入力内容保存／読込

「被爆三世の家族写真」参加申込

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
ご代表者様のお名前(被爆三世の方)必須
姓 
名 
年齢必須
 歳  
ご住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
メールアドレス必須

確認用
お電話番号必須
 -  - 
※携帯など、連絡のつきやすい番号でお願いいたします
■撮影について

※所要時間は約１～２時間です。
ご希望の撮影日必須
第１希望  月  日  時  分 
第２希望  月  日  時  分 
ご希望の撮影場所必須
※具体的にお願いいたします
※ご家族にとって意味のある場所をお願いいたします。
備考
被爆者の方や赤ちゃん、身体の弱い方などがご参加可能な場合は、事前にお知らせいただけますと幸いです（撮影時間など事前に考慮いたします）

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須