フードバンクかわさき利用希望書その２

フリガナ必須

カタカナでご入力ください。
セイとナの間には、スペースを空けてください。

生年月日必須

年月日
お申込みをされる方の生年月日をお知らせください

年齢必須

歳
申込現在の年齢を教えてください

お子さんの人数必須

未成年または学生のお子さんの人数をお願いします
お子さんがいない方は０人を選択ください

ご家族の年齢

ご家族の年齢やお子さんの性別と学年を教えてください。
例：夫：53歳、高2長女、中3長男、年長次女など

フードバンクかわさきは、生活保護の基準未満の方にお渡ししています。
利用基準である生活保護金額との比較のため、以下の項目にお答えいただけますでしょうか。

世帯の構成を教えてください

0歳から 2歳まで

3歳から 5歳まで

20歳から 40歳まで

41歳から 59歳まで

60歳から 64歳まで

65歳から 69歳まで

70歳から 74歳まで

保護の金額の加算にあたる方がいらしたらお答えいただけますでしょうか

障害年金の１級に相当する障害のある方

障害年金の２級に相当する障害のある者

母子家庭に該当する場合必須

はい

いいえ

食品選びのための情報を教えてください（アレルギー、宗教上の理由、疾病・疾患、好き嫌いなども含めてください）

食べられないものはありますか？

アレルギー、宗教上の理由、疾病・疾患、好き嫌いなども含めてください

どの程度、自炊していますか

体調面、調理器具の有無も含めてください

できないことを教えてください必須

住まいについて必須

1か月のローンまたは賃料必須

円
共益費も併せてご回答ください

収入について必須

就労収入について

円
1人目の収入金額（手取り）

就労収入その２

円
2人以上収入がある場合にまとめて記載ください

年金収入について

２か月の年金額

円
年金が複数ある場合には合計して記入ください

手当について

手当の金額

円
1か月あたりの手当の合計を記載ください

仕送りなどについて

仕送りなどの金額

円

預貯金について必須

預貯金があればおおよその額を教えてください
なければ0と入力ください

手元のお金について必須

手元のおよその額を教えてください

生活立て直し計画必須

生活を立て直す計画を教えてください。
方法がわからないことはお困りごとを教えてください。

どのくらいの期間の援助が必要ですか必須

年金前のみ、給料日前などでも結構です

今後の収入予定を教えてください必須

相談機関名・担当者名

連絡方法必須

選択されたものの連絡方法は必ず記載ください
連絡方法がない方は役所または社会福祉協議会経由などでお願いします

電話番号必須

- -
電話がつながらない方も番号を入力ください。
電話をお持ちではない方は000-000-0000を入力ください。

住所必須

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

建物名と部屋番号があれば必ず記載ください

メールアドレス

■身分証明書

2Mバイトまで複数ファイルを送るには
健康保険証、ひとり親医療証、児童扶養手当証書、免許証、障害者手帳など、住所と世帯の人数が確認できるものをお送りください。