コロナPCR

新型コロナウイルス唾液PCR検査希望の方は以下の入力をお願いします。経過内容により医師がPCR適応と判断した場合にはこちらから電話連絡します。カルテ作成のため保険証情報や住所なども宜しくお願いします。

経過を記載お願いします。
内容により唾液PCR適応かを医師が判断しますので詳細に記載お願いします。（症状、いつからなど）必須

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住所必須

保険証写真の取り込みお願いします（鮮明でないと情報の入力ができませんので写真は鮮明なものを添付ください）ファイルサイズ超過で添付困難であれば適当なファイルを添付して送信ください（ファイル添付しないと先に進めないので）必須

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