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慶弔給付金申請(本人死亡弔慰金)

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給付項目(本人死亡)¥70,000必須
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死亡年月日(和暦)必須
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相続については一切の責任を持って対処します。 
死亡者との続柄必須
受取人口座への振込必須

希望しない場合は事業所へ振込みます。
金融機関名
支店名
口座種別
口座番号
口座名義
口座名義カナ
給付金の請求には給付事由を証明する添付書類が必要です。
証明書類必須
6Mバイトまで複数ファイルを送るには
※給付項目の証明書類の添付が必要です。
※戸籍(謄本、抄本)、住民票、診断書などの証明書類は必要項目の記載ページのみでなく、全ページ(発行日、証明者名、印のある最終ページも含む)を漏れなく添付してください。
備考

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