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代表者お名前（日本語）
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姓
名
プーケットご到着日
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日
便名
未定の場合は［未定］と記載（ホテルも同様）
到着時間
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分
プーケットご出発日
西暦
年
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月
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31
日
便名
未定の場合は［未定］と記載（ホテルも同様）
出発時間
00
01
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04
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時
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分
ホテル名
コーススタートご希望日
必須
西暦
年
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日
ご参加人数
必須
1名
2名
3名
4名
5名以上
複数人のご参加でコースが違う(オープン、アドバンス、ダイビングをしない人がご一緒にご同行する等）場合は、詳細を備考欄にご記入ください。
ご希望ライセンスコース
必須
スクーバ―ダイバーコース
オープンウオーター２日コース
オープンウオーター３日コース
オープンウオーター４日コース
アドベンチャーダイバーコース
アドバンス・オープンウオーターコース
レスキュー・ダイバーコース
エマージェンシー・ファースト・レスポンス
エンリッチド・エア・ダイバー半日コース
エンリッチド・エア・ダイバー１日コース（海洋実習）
その他
ご希望のお支払方法
必須
事前：日本の銀行：日本円(＋5%手数料）
事前：タイの銀行：タイバーツ
事前：カード払い：PayPal(＋5%手数料）
事前：PayPay(＋5%手数料）
事前：トランスファー・ワイズ
相談ご希望
ライセンスコースご希望の場合は、事前お支払いとなります。
参加者_1
※レンタル器材をご希望の方は、サイズ情報の記載をお願いします。
姓
名
セイ
メイ
性別
女性
男性
生年月日 西暦
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日
パスポート番号
住所_1
〒
－
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
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滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号_1
-
-
メールアドレス_1
確認用
緊急連絡先_1
名前、続柄、電話番号をご記入ください。
レンタル器材_1
レンタル器材
フルレンタル（コンピューター含む）
BCD
レギュレーター
ウエットスーツ
マスク
フィン
ダイブコンピューター
身長
cm 体重
kg 足のサイズ
cm
Cカードをお持ちの方_1
ランク、本数、最終ダイビングの日付をご記入ください。
参加者_2
３名様以降の情報は【備考欄】へご記入ください。
姓
名
セイ
メイ
性別
女性
男性
生年月日 西暦
年
01
02
03
04
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月
01
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06
07
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29
30
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日
パスポート番号
住所_2
〒
－
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号_2
-
-
メールアドレス_2
確認用
緊急連絡先_2
名前、続柄、電話番号をご記入ください。
レンタル器材_2
レンタル器材
フルレンタル（コンピューター含む）
BCD
レギュレーター
ウエットスーツ
マスク
フィン
ダイブコンピューター
身長
cm 体重
kg 足のサイズ
cm
Cカードをお持ちの方_2
ランク、本数、最終ダイビングの日付をご記入ください。
参加者全員の海外旅行保険の加入
海外旅行保険の加入
有り
無し
感染症罹患の観点からよろしくお願いします。
備考欄
ご希望のコースでのご質問をお承ります。
リクエスト・ご不安な点などもご自由にご記入くださいませ。
利用規約の同意
必須
利用規約に同意する
利用規約に同意しない
利用規約に同意してから送信してください
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