入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
日本人間ドック・予防医療学会賛助会員 S 新規入会申込フォーム
入会年度会費振込日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
会費振込人名義
必須
企業名
必須
企業名ふりがな
必須
業務内容
必須
企業所在地
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
企業電話番号
必須
-
-
企業FAX番号
-
-
メールアドレス
必須
確認用
メール配信登録
必須
配信を希望する
配信を希望しない
メール配信を希望された場合、厚生労働省関連のお知らせや各種研修会開催案内等の最新情報を配信致します。
連絡担当者氏名
必須
姓
名
連絡担当者ふりがな
必須
せい
めい
連絡担当者所属部署
連絡担当者役職名
入会理由(入会動機/学会への期待
必須
個人情報取り扱いについて
必須
個人情報の取り扱いについては下記をご確認ください
https://www.ningen-dock.jp/society_privacy/
同意する
同意いただける方は✓してください
ご入会にあたっての注意事項
※入会後、登録内容に変更が生じた場合は、すみやかに変更届を提出すること。
※連絡事項がある場合は下記に記載ください。
今後の学会誌のオンライン化についてお伺いします。
必須
今後も学会誌は紙面(紙の本)を希望
今後は電子書籍(オンライン)を希望
どちらでもよい
内容確認画面へ
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Sun
Mon
Tue
Wed
Thu
Fri
Sat
23
24
25
26
27
28
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5