ハッピーシート「笑え！暴走食」お申し込みフォーム

お名前＊

フリガナ＊

何セットでしょうか
（１セットは３枚です）

１．１セット
２．２セット
３．３セット
４．それ以上
（何セットか
記入）＊

「短縮版」「完全版」、いずれの読者でしょうか。

１．「短縮版」読者

２．「完全版」読者

３．読者ではありま
　　せん。＊

送金方法：

１．カード利用
２．銀行送金
３．ゆうちょ銀行
　　送金　
＊

送金予定日＊

メールアドレス

右記のアドレスへ、送金口座情報をお送りします。
＊

ご住所

今回は、実物をお送りしますので、郵便番号も含めて、すべてをご記入下さい。

外国の場合は、送料がかかりますので、この申込みフォームからじゃなく、事務局まで先にお問い合わせ下さい。
＊

お電話

届かない場合の連絡用です。＊

性別＊

年齢＊

ご職業＊

メルマガの読者歴（大体で結構です）

０．読者ではありません
１．３か月未満
２．～１年未満
３．～３年未満
４．～５年未満
５．５年以上
＊

【メッセージ欄】

最近のメルマガや山田の作品をご覧になって、何かお役に立ったことなどがあれば、ご記入下さい。

ここは未記入でもかまいませんが、何かひとこと書いていただければ、嬉しいです！

また、短縮版メルマガ「暮しの赤信号」をご希望のかたがいらっしゃれば、右記にそのアドレスをご記入下さい。

当方から、登録いたします。

今回は、ありがとうございました。