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＜立命館災害復興支援室＞
活動前健康セルフチェック フォーム

このセルフチェックフォームは以下のプログラム・制度を利用・参加中の方を対象に実施をお願いしています。

セルフチェックの内容は、災害復興支援室　事務局に送信され記録しています。指定の期日までにセルフチェックを済ませるようにしてください。

◆セルフチェックフォームを使用する制度・プログラム
「チャレンジ、ふくしま塾。」2021
2021年度　災害復興支援に関する活動への旅費支援
氏名必須
学部必須
学年必須
メールアドレス必須

確認用
入力内容の確認メールを送信します。
XXXXXXXXX @ed.ritsumei.ac.jp
今回参加する制度・プログラム必須
◆セルフチェック項目
体温の入力必須
 度  
活動のため移動を開始する日、もしくは活動日の体温
1．平熱を超える発熱、または37.5℃を超える発熱はありますか？必須
2.頭痛の症状がある必須
3．咳・喉の痛みはありますか？必須
4. だるさや息苦しさはありますか？必須
5．味覚・嗅覚の異常はありますか？必須
6．その他、体調に異常な点や不安な点はある方は、具体的にご記入ください。
7．過去2週間以内に、身の回りの人（家族、友人、アルバイト先の人など）に新型コロナウイルス感染症の陽性患者はいましたか？必須
8．身の回りの人（家族、友人、アルバイト先の人など）に感染が疑われる人はいますか？必須
9．過去2週間以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航または当該在住者との接触はありましたか？必須
ここまでの設問で「いる」もしくは「ある」の選択がある場合は、当日の活動参加を見合わせてください。
10．その他、活動に参加するにあたって何か不安な点があればご記入ください。