【黒瀬農舎】定期購入（新規・変更）

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2 内容確認
3 完了
価格改定のご案内をさせて頂きましたが、定期購入の内容に変更がない場合はあらためての定期購入の申し込み（フォームの送信）は不要です。

ご案内がわかりにくく大変申し訳ございませんでした。
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「その他」の際は、下の方にある「備考欄」に内容をご記入下さい。
＝新規で定期購入を注文の方へ＝
これより下の「注文商品」「お届け間隔」、「お支払い方法」、「お届け開始時期」の欄をそれぞれご入力下さい。

＝お申込み済みの定期購入を変更される方へ＝
これより下の「注文商品」「お届け間隔」、「お支払い方法」の欄は、変更がある項目のみご記入下さい。
（新規・変更）注文商品・数量
定期購入の変更の方で、商品の数量・品目に変更がない方はこちらにチェックをしてください。
１回にお届けする商品名と数量をご記入下さい。
お米は、特(農薬不使用)・減(減農薬)の区分、白米・玄米・胚芽米、5kg・2kgを忘れずにお書き下さい。
（新規・変更）お届け間隔

選択肢以外の間隔を指定する場合は、「その他」を選んで下の欄にご記入下さい。
（新規・変更）お支払い方法
ゆうちょ口座引き落としとクレジットカード払いは、後ほどお手続きのご案内をお送り致します。

※はじめてのご注文の際は、先払いや代金引換払いをお願いすることがあります。
（新規）お届け開始時期

その他の場合は、ご希望の開始時期をご記入下さい。【例』来月上旬から、今月10日着から、など。
備考欄
お問い合わせや疑問点などあればご記入下さい。
また、お届け日や時間の指定などがありましたら、こちらにご記入下さい。