乾癬に関するアンケート

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◆◇◆ 乾癬に関するアンケート ◆◇◆

乾癬にお悩みの方を対象としたアンケートです。

ご回答いただきましたアンケート内容でご案内出来そうな試験がはいってまいりましたらお声がけさせていただく可能性もございます。
予めご了承くださいませ。
は入力必須です。
今後、該当する試験が入ってきた際にご案内は希望されますか
乾癬の診断名をお選びください

その他 
乾癬症状の重症度は、現在どの程度ですか

罹患範囲:手のひらと5本指の大きさが全身の皮膚面積の1%に相当すると考えられています。
~目安~
3%未満は軽症、3~10%は中等症、10%超は重症
乾癬の診断を受けられた時期はいつ頃でしょうか

例)2010年8月など
【乾癬】
症状がでている範囲をすべてお選びください
【尋常性乾癬】の症状が一番ひどい部位を教えてください
■身体全体の尋常性乾癬の症状についてお伺いします
【赤み】はどのような色ですか
【皮膚の盛り上がり】はどの程度ですか
【鱗屑(白い皮膚の粉)】はどの程度ですか
■続きまして、尋常性乾癬の症状が一番ひどい部位についてお伺いします
【赤み】はどのような色ですか
【皮膚の盛り上がり】はどの程度ですか
【鱗屑(白い皮膚の粉)】はどの程度ですか
乾癬の症状に関して使用中のお薬があれば全て教えてください

ない場合は「なし」とお答えください
乾癬以外に診断受けられている皮膚疾患がございましたらお選びください

その他 
治療経験や診断があるものを教えてください
喫煙状況について教えてください
アレルギーはありますか?

その他  アレルギー  
現在、乾癬以外に治療中のご病気もしくは使っているお薬・サプリメント・漢方等がございましたらご記入をお願いします

ない場合は「なし」とお答えください
過去のご病気・入院・手術などのご経歴がある場合はご記入をお願いします

ない場合は「なし」とお答えください
アルコール依存および薬物依存の既往歴はございますか

日本国籍をお持ちの純日本人の方ですか?

日本国籍の純日本人の方がご参加頂けます。
ご持参可能な身分証明書をすべてお選びください

複数回答可
下記に該当する項目をすべてお選び下さい

複数選択可

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