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2026秋・医療機関専用お申込みフォーム

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●冊子・サンプルお申込み●
※教材と無料サンプルはセットでご活用ください。教材は対象者にあわせて使い分けをお願いします。
冊子 おいしく食べてエネルギーダウン
100部×  梱  
A4教材 Vol.6 糖尿病と高血圧を予防する食習慣
50部×  束  
A4教材 Vol.8 糖質コントロール
50部×  束  
無料サンプルセット「ラカントＳ顆粒5g」(希望の有無)必須
初回活用日
 年  月  日 
冊子の活用用途必須

A4活用用途必須


【今後の冊子制作・提供の参考にいたします。アンケートにご協力ください】
※アンケート内容は統計的に処理し、個人を特定しないかたちでHP等各媒体で使用させていただきます。ご了承ください。
Q1.教材やサンプルを活用した時の患者さんの感想や反応などをお聞かせください。
(初回活用の施設は期待されることに☑）(いくつでも)

Q2.「ラカントＳ」の特長として、よいと思われることは何ですか？(いくつでも)

Q3.「ラカントＳ」を患者や周囲の人に勧めたいと思われますか？

Ｑ4．低カロリー甘味料製品の中でお勧めできると思う順に番号をご記入ください。
　　 また、選んだ理由を最大3 つまでお選びください。
商品１ 
理由１ 理由２ 理由３ 
商品２ 
理由１ 理由２ 理由３ 
商品３ 
理由１ 理由２ 理由３ 
[その他通信欄]
教材・サンプルについてのご意見など、お気軽にお書きください。

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