1 情報入力
2 完了
【つな髪】肌優(はだやさ)プレゼント申し込みフォーム
お名前必須
(※保護者様のお名前をご入力ください)
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 

(例:ヤマダハナコ)
お電話番号
(日中ご連絡が可能な番号)必須
 -  - 
(例:090-xxxx-xxxx)
メールアドレス必須

確認用
(例:xxxxx@xyz.jp)
半角でお願いします。
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
性別必須
年齢必須

(例:14歳)
髪のご症状必須
現在のご症状をお聞かせ下さい。
肌優プレゼントウィッグの種類をお選びください。
サイズ、髪の長さ、
髪色をお選びください。必須
サイズ

髪の長さ・髪色
※肌優(はだやさ)
カット調整希望の方
カットする長さをご入力ください。

(例:前髪1cm/後ろ髪2cm)
ご質問等ありましたら
ご自由にご記入下さい。
※2500 文字以内でお願いします
★お申込みに際して、写真添付をお願いしております。
年齢・ご症状が確認できるお写真をご用意ください。
受付するためのお写真ですのでその他用途で使用することはございません。
ご安心ください。
【抗がん剤治療前でまだ脱毛の症状がない場合】
お子様の顔写真をお送りください。
後程つな髪事務局よりご連絡差し上げます。
①お子様のお顔写真
※3ヶ月以内のもの必須
10Mバイトまで
※お子様の顔写真
ご症状が一緒に確認できるお写真なら1枚で可
※jpgファイルのみ受付
②症状が確認できるお写真
※3ヶ月以内のもの
10Mバイトまで
※jpgファイルのみ受付
③年齢確認 学生証お写真
(※高校生の方は必須)
10Mバイトまで
※学生証を撮影したもの
※jpgファイルのみ受付
※送信前に一度ご確認ください※
-------------------------------------------------------------------
確認(1)メールアドレスに間違いはございませんか?
-------------------------------------------------------------------
確認(2)ドメイン設定で受信拒否をされている場合
-------------------------------------------------------------------
当社からのメールを受信出来ない場合がございます。
当社ドメイン「glowing.jp」の指定受信設定してください。
お使いの電話会社によって設定方法が異なります。
設定については各電話会社へお問い合わせください。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

 個人情報の取扱いについて