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施設会員　入会申込フォーム

＜留意事項＞
※本学会の事業年度は12月1日～翌年11月30日です。
※入会日にかかわらず年度ごとに年会費が必要となります。
※本会施設会員は、本会の精度管理調査に参加することが条件となっております。
　ただし、年度途中入会の場合も参加回数に限らず精度管理参加費　　
　（￥150,000）が必要となりますので、ご了承ください。
※精度管理調査の試料配布は、２月、４月、７月、９月の年４回です。
　初回参加ご希望月をご指定ください。
※年会費（￥70,000)並びに精度管理参加費の振込口座につきましては、
　後日ご連絡致します。
※「優良総合健診施設」取得希望施設は、施設長および別途医師2名の個人会員としての
　入会が必要となります。別途「正会員・一般会員入会申込書」もしくは「オンライン（https://jhep.jp/jhep/actor/personalEntry#nonline）」にてお申し込みください。
入会希望年月日
西暦  年  月  日 
※最短でのご入会を希望される場合は、本項目は空欄のままで差し支えございません。
※入会希望日は、過去の日付でのご指定は承っておりません。
施設名（全角）

※法人名から正式名称をご入力ください。必須
法人名 
施設名 
ふりがな 
住所（全角）必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等

※町名番地等はすべて全角文字でご入力ください。
（半角カタカナ・英数字はご遠慮ください）
電話番号（半角）必須
 -  - 
FAX番号（半角）
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
※厚生労働省の公開情報、健診団体連絡協議会での決定事項、
当学会が主催する研修会のお知らせ等を配信いたします。
施設URL必須
施設長（全角）必須
役職 
名前 
ふりがな 
※「名前」「ふりがな」欄には、姓と名の間に全角スペースを入れて
ご入力ください。（例：渋谷　事務局／しぶや　じむきょく）
健診開始年月日必須
西暦  年  月  日 
精度管理調査確認事項必須

精度管理調査参加月
 から参加希望  
※精度管理調査の試料配布は年４回（2・4・7・9月）です。
事務連絡担当者（全角）必須
部署 役職 
名前 
ふりがな 
※「名前」「ふりがな」欄には、姓と名の間に全角スペースを入れて
ご入力ください。（例：健診　花子／けんしん　はなこ）
入会理由
（入会を希望される動機）必須

※150文字までご入力いただけます。
確認事項

※施設会員の条件を
ご確認のうえ、各項目にチェックを入力してください。必須












上記の施設会員の条件すべてに同意し、各種規定を遵守することを
誓約のうえ、入会申請いたします。
施設長名 
※お預かりした個人情報は、当学会の個人情報保護方針で定められている利用目的以外では使用いたしません。