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【大阪ライフサポート協会】JSISH-ITC AHAコース申込

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3 完了
このたびは【大阪ライフサポート協会】JSISH-ITC AHAコースに参加お申込みいただき、ありがとうございます。
BLSのみ、ACLSのみ、BLSおよびACLSの両方でお申込みいただけます。

<必ずお読み下さい>
・応募多数の場合、採択は開催者の判断で決定させて頂きます。
・ご受講が決まりましたら、ご入力いただいたメールアドレスへご連絡を差し上げますので受講料をお振込み下さい。
・受講料のお振込みによって受講確定・資料送付となります。
・お申込後、10日経っても当協会担当者より連絡メールが届かない場合は、下記までご連絡下さい。
テキストにつきましては、コース当日使用しますので必ず受講者ご自身でご購入下さい。
 テキストは、大手書店・医学書店・シナジー・アマゾンなどの通信販売で手に入れることができます。
● テキスト情報 ●
・BLSテキスト :BLSプロバイダーマニュアル ガイドライン2015準拠(2016年9月発売)
・ACLSテキスト:ACLSプロバイダーマニュアル AHAガイドライン2015準拠 (2017年2月発売)

+++主催・お問い合わせ+++++++++++++++++++++
特定非営利活動法人大阪ライフサポート協会
大阪市東淀川区東中島1-17-5 ステュディオ新大阪416号
TEL 06-6370-5883(平日10:00~17:00/土日祝休み) FAX 06-6370-5884
http://osakalifesupport.jp/ ←お問い合わせフォームがあります
お名前必須
姓 
名 
お名前(ローマ字)必須
*英語での名前表記は「名」「姓」の順番になります、入力間違いにご注意下さい
*「姓」はすべて大文字、「名」は頭文字のみ大文字、それ以降は小文字で入力して下さい
例)Taro OSAKA ←名、姓、の順です

given name(名) 
family name(姓) 
性別必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
自宅住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

プロバイダーカードは、後日郵送となります。
ご自宅の住所を入力して下さい。
当日の連絡先電話番号必須
 -  - 
携帯電話の番号など、確実に連絡がつく電話番号を入力して下さい。
E-mail必須
申込受付メール、参加コースの案内(時間割ファイルを添付します)に使用します。
ご自身のメールアドレスをご入力下さい。
不特定多数の方が使用する職場の共有メール、また代理人や、携帯電話のメールは不可です。
スマートフォンのメールの場合は、パソコンからのメールが受け取れる設定にしてからお申込下さい。


確認用
勤務先名(専門科名)必須
現在の勤務先と病院勤務の場合は、専門科を入力して下さい。
例1)大阪ライフサポート病院 内科
例2)大阪ライフサポート協会病院 外科病棟

職種必須

「その他」を選択した場合、具体的に職種を入力して下さい
例)診療放射線技師

≪参加日を選択して下さい≫
【BLSのみ】【ACLSのみ】【BLSとACLS】の両方でお申込みいただけます。
【BLS】のお申し込みが多い場合は、午後も臨時開催する場合がございます。
参加日必須
AHA-BLS受講日
西暦  年  月  日 
ACLSのみ受講希望の方・BLS更新受講希望の方は、有効期限内のBLSカード(※)が必要です。
お手元にあるBLSカードの受講日を入力して下さい。
※American Heart Associationのロゴが入っているもの
過去に受講したAHAコース必須
AHA以外の救命講習受講歴必須
AHA以外のインストラクター認定必須
領収証について必須
受講料の払込受領書以外に、領収証はご要りようでしょうか?


領収証が必要な方は、こちらに宛名をご記入下さい。
備考