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※エントリーラウンド
　　エントリー区分　 
　注）開催日は、予告なく変更される場合があります。
　 
※サーキット走行経験

※ タカスサーキットの走行経験をお知らせください。→ 
※コースライセンス
※ライセンス№の下４桁をご入力ください。→  
　　　有効期限 
※参加者氏名
　　 姓 
　名 

フリガナ 　 
　　 
※生年月日（性別・血液型）
西暦  年  月  日 
性別　 

血液型 
　 
※住　所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
※ご本人の連絡先（電話番号）
 -  - 
※ご本人の連絡先（メールアドレス）

確認用
※緊急連絡先（電話番号）
 -  - （続柄） ※ その他の場合、ご本人との関係をお知らせください。→  
　 以下の項目は任意記入項目です。
○ エントリー名

　注）ご記入がない場合、氏名をエントリー名とします。
○ 参加車両
車両名 　型式 
○ 備考（連絡事項）
注意事項

　1.ドライバーの年齢が20歳未満の場合、保護者の署名捺印のあるエントリー用紙を別途ご用意
　　ください。（当日、保護者が同伴される場合はこの限りでははりません。）

　2.エントリーをキャンセルする場合は、必ずご連絡をお願いします。
　　なお、キャンセルの場合のキャンセル料は発生いたしません。

　3.途中で走行の継続を断念した場合、エントリー料のご返却は致しかねます。
　　あらかじめご了承ください。

　4.送信後「受付完了」メールが届かない場合、本エントリーメールが届いておりません。
　　お手数ですが、メールアドレスをご確認の上、再送信をお願いいたします。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。※