入力内容保存／読込

相談サポーター応募

電話相談サポーター研修受講希望の方は、受講費5000円を納付の上。下記のフォームにご記入の上、送信して下さい。
三菱東京UFJ銀行　江戸川橋支店　　普通　0142752　名義　一般社団法人Heals
お名前必須
フリガナ必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
お住まいの都道府県必須
メールアドレス必須

確認用
選択型チェックボックス必須
所属医療機関名
医療関係者の場合は下記にご記入ください
相談活動経験の有無必須
相談活動について
相談活動に従事したことがある方は、１）どのような相談か、２）経験期間、などご記入頂けると幸いです。