入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
11/18(日)原田隆史氏講演会 お申込みフォーム
このたびは「富山本気塾」主催の講演会にご興味を持って頂きありがとうございます。お申込みにあたり、以下の項目にご入力をお願いたします。
満席につき、受付を終了させて頂きました
■実施要項■
【日 時】2018年11月18日(日)14:00~16:00 ※開場13:15
【会 場】富山電気ビルディング4F光の間
【参加費】
・大人(大学生以上)8,000円 ※早期割引:10月末までのお申込み 5,000円
・高校生以下 5,000円 ※早期割引:10月末までのお申込み 3,000円
(当日、会場受付にてお支払ください。お釣りがないようご用意していただけると幸いです)
【定 員】100名
【講 師】原田 隆史(はらだ たかし)氏
株式会社原田教育研究所 代表取締役社長
代表者お名前
必須
姓
名
代表者フリガナ
必須
姓
名
お申込み人数(大学生以上)
必須
0名
1名
2名
3名
4名
5名
6名
7名
8名
9名
10名
それ以上
代表者も人数に含みます
お申込み人数(大人・大学生以上)
必須
10名以上の場合は、人数をご明記ください
お申込み人数(高校生以下)
必須
0名
1名
2名
3名
4名
5名
6名
7名
8名
9名
10名
それ以上
代表者も人数に含みます
未就学児は入場できません
お申込み人数(高校生以下)
必須
10名以上の場合は、人数をご明記ください
電話番号
必須
-
-
※携帯電話を推奨いたします(お申込み内容に不備があるなど受付に必要な場合のみご連絡することがあります)
メールアドレス
必須
確認用
※「富山本気塾」より予約完了メールをお送りしています
備考(講師への質問事項など)
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。