入力内容保存/読込

メールフォーム

物資支援アンケートフォーム
お名前必須
フリガナ
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
支援物資の内容必須
ご支援のお申し出をありがとうございます。
1週間程度で、メールまたは電話にてお返事させていただきます。
ご支援いただく物資は、支援者様負担にて指定の住所へ発送をお願いしております。なお、発送先住所については折り返し連絡の際にお伝え致します。

※着払いの物は受け取り拒否させていただいております。
※こちらで不要と判断した物は受け取りをお断りする場合がございますのでご了承ください。