入力内容保存/読込

HODサークル申込みフォーム

HODサークル申込みフォーム
下記の必要項目を入力の上、お申込み下さい。
当選者には 締切日から4日以内にメールにてご案内を差し上げます。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
会員番号
008-001- 
会員番号(008-001-******)の「*」の部分をを半角数値6桁で入力して下さい
※会員様以外の方は【その他ご連絡に紹介者様のお名前、または申し込み由来のご記入お願い致します。
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
講座当日連絡の取れる番号を記載下さい
メールアドレス必須

アクアクララ会員様でメールアドレスが未登録の場合システム上、こちらのメールアドレスを登録させていただきます。
生年月日必須
西暦  年  月  日 
性別必須
希望講座必須

※各講座により定員数は20名。
※当選者様には、締切日から4日以内にメールにてご連絡いたします。
その他ご連絡

(ご一緒に参加される方のお名前等の入力をお願いします)

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

 個人情報の取扱いについて