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JSCSF再生医療等委員会 審査申込フォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
■ 新規審査のお申し込みについて(2026年1月以降)
- 新規審査の申込は、必ず「役務提供者(行政書士等の届け出事業者)」を通じて行う方式に変更されました。
- 医療機関からの直接申込は受け付けていません。
- そのため、本フォームからお申し込みいただいても受理できません。
あらかじめ何卒ご了承ください。
■ 定期報告および変更審査に関する手続きについて
- 手続き方法が不明な場合は、まず e-再生医療の公式ページ をご確認ください。
- 又は、所管の地方厚生局へお問い合わせください。
- それでも不明点が残る場合は、手続きの確実性のため、役務提供者(行政書士等)の利用を強く推奨します。

■ 当会の対応範囲について
- 当会は 審査機関 であり、手続きサポートは行っておりません。何卒ご了承ください
【2025年9月2日更新】
※お申し込みに際しては、内容をご確認のうえ、ご承諾くださいますようお願いいたします。
【提出物】
下記を審査の2週間前までにご提出ください。
契約書/審査資料一式 /受付番号・パスワード

【提出期限・不備対応について】
提出期限:審査日2週間前の23:59まで
※不備がある場合は次回審査へ繰越します 例:契約書未着・記入漏れ、資料の計画名変更・医療機関不一致など
【提供計画番号】
受理後は、提供計画番号の連絡が必須です。 ご対応のほど、よろしくお願いいたします。
【審査結果・再審査料金について】
「継続審査」の場合
1回目:無料、 2回目以降:新規料金が発生いたします。
[審査詳細はこちら]
https://jscsf.org/rmc

[提出書類に関する注意事項はこちら]
https://jscsf.net/crormo/notice/RMC.pdf
※提出資料が「新規申請に関する注意事項」が網羅されていない場合、受付いたしかねます。
【1】審査種別
今回ご申請いただく「審査の種別」を選択してください必須
【2】件数を選択ください必須
臍帯血プライベートバンク利用有無に関してお答えください。必須
臍帯血プライベートバンクを利用する方は詳細をご記入ください。
①バンク名、届出番号、届出年月日、URL(情報公開ページ)
②資料をご提出ください。
様式1(事業届の写し)、品質管理情報の一覧
【2】医療機関情報
2-1フリガナ(申込医療機関の名称)必須

※法人の場合は、法人名もご記載ください
2-2 医療機関名必須

法人名必須。
開設届並びに提供計画に記載の「正式名称」をご入力ください。
2-3 管理者名(必須)必須

医療機関の管理者名(再生医療等提供計画に記載する管理者であること)
2-4 所在地(提供計画に記載の住所をご記載ください)必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
2-5 医療機関の医師は、日本先進医療臨床研究会(JSCSF)の正会員ですか。必須
【3】連絡担当者 及び 役務提供者の情報
3-1
審査委員会との連絡担当者は、医療機関と役務提供者のどちらですか。必須
3-2 連絡担当者法人名・担当者名必須

委員会事務局が審査・照会等で通常連絡を取る担当者をご記入ください。
3-3 連絡担当者・電話番号
 -  - 
委員会事務局が審査・照会等で通常連絡を取る担当者をご記入ください。
3-4 連絡担当者・メールアドレス必須

確認用
委員会事務局が審査・照会等で通常連絡を取る担当者をご記入ください。
3-5 医療機関の担当者名称
必須

(提供計画に記載の医療機関連絡担当者をご入力ください。)
3-6 医療機関の電話番号
必須
 -  - 
(提供計画に記載の医療機関の連絡担当者をご入力ください。)
3-7 医療機関のメールアドレス
必須

確認用
提供計画に記載の医療機関の連絡担当者アドレスをご入力ください。
【4】特定細胞加工物等製造施設・PRPメーカー情報(新規審査のみ入力)
4-1 特定細胞加工物培養施設名称をご入力ください
※施設番号がない場合は審査が行えません。ご了承くださいませ。
必須

※複数の計画があり、各計画で利用する施設が異なる場合は、各計画名の入力欄に、それぞれ対応する施設名をご入力ください。
また、複数の計画で、複数の同一施設を利用される場合は、本欄にすべての施設名をまとめてご入力いただいて構いません。(例:各計画につき4施設ずつなど)。
4-2 特定細胞加工物培養施設番号をご入力ください必須

複数の計画があり、各計画で利用する施設が異なる場合は、各計画名の入力欄に、それぞれ対応する施設番号をご入力ください。
また、複数の計画で複数の施設を利用される場合は、本欄に複数の施設番号をまとめてご入力いただいて構いません(例:各計画につき4施設ずつなど)。


4-3 PRP療法の場合は、メーカー名をご記入ください。
(PRP以外の場合は「なし」とご入力ください。)必須
【4-0】再生医療等提供計画の受理日をご入力ください。
※特定細胞加工物等製造施設の受理日ではありません。必須
【4-2】報告期間をご入力ください。
西暦年月日(受理日)~西暦年月日(一年後の日付)
例)2025年4月1日~2026年3月31日必須
【5】提出物⇒提供計画・添付書類等
一度にお申し込みいただけるのは、一医療機関4件までとします。
5件以上ある場合は、再度申込フォームよりご入力ください。
5-1 ~ 5-4 は、複数の提供計画がある場合に計画毎に情報をご入力ください。
5-0 契約書のご提出(新規審査のみ必須)

[提出方法]
・提供計画等の資料と併せてご提出ください。
・メール添付やFAXは受付不可。
・期限内に契約書を確認できない場合は、次回審査となります。

★契約書(以下よりダウンロードしてご使用ください。)
【契約書PDF版】jscsf.net/RMO/keiyaku/keiyakusyo.pdf
※医療法人名がある場合は、必ず契約書へご記載ください。
★ 提出物(契約書・提供計画等)について

■ 提出物の形式
契約書・提供計画などの提出物は、**資料を格納したリンク形式**でご提出ください。

■リンクの提出方法:申込フォーム内「5-5」にリンクをご入力ください。
・書類データの形式:PDF形式のみ受付します。
※PDF以外の形式は受付できず、次回審査扱いとなります。

■ リンクの閲覧権限について
・ダウンロード形式での共有は不可とします。
・審査委員がフォルダ内で書類を直接確認できる、閲覧可能なフォルダ共有形式のみ受付します。
5-1-1提供計画名
(一つ目の計画情報をご記載ください)
計画名
種別
治療内容
受付番号(計画番号)
パスワードの順に
ご入力ください。
必須

(例)
① 自家多血小板血漿を用いた慢性関節炎の治療


種別を選択ください
例)2種


治療内容を選択ください
例)PRP


提供計画の[受付番号]
(例)① 01D2345


提供計画の[パスワード]
(例)① abcd
5-2-① 提供計画名
(二つ目の計画情報をご記載ください)
計画名
種別
治療内容
受付番号(計画番号)
パスワードの順に
ご入力ください。

(例)
① 自家多血小板血漿を用いた慢性関節炎の治療


種別を選択ください
例)2種


治療内容を選択ください
例)PRP


提供計画の[受付番号]
(例)① 01D2345


提供計画の[パスワード]
(例)① abcd
5-3-① 提供計画名
(三つ目の計画情報をご記載ください)
計画名
種別
治療内容
受付番号(計画番号)
パスワードの順に
ご入力ください。

(例)
① 自家多血小板血漿を用いた慢性関節炎の治療


種別を選択ください
例)2種


例)PRP

提供計画の[受付番号]
(例)① 01D2345


提供計画の[パスワード]
(例)① abcd
5-4-1 提供計画名
(四つ目の計画情報をご記載ください)
計画名
種別
治療内容
受付番号(計画番号)
パスワードの順に
ご入力ください。

(例)
① 自家多血小板血漿を用いた慢性関節炎の治療


種別を選択ください
例)2種


治療内容を選択ください
例)PRP


提供計画の[受付番号]
(例)① 01D2345


提供計画の[パスワード]
(例)① abcd
5-5 提供資料の共有リンク
(全計画をまとめたフォルダのURL)
必須

提供計画ごとにフォルダを分けたうえで、
それらをまとめた “大きなフォルダ” の共有リンクを 1 つだけご入力ください。
(例)
https://drive.google.com/
- 新規審査の場合は契約書もこのフォルダに格納してください
【契約書について】
・新規審査の場合は、契約書作成【必須】です
(1申込毎に4件まで=5万円、1申込時に4件まで審査可)、

【事務局手数料】
全審査において「事務局手数料」は【必須】です

【選択方法】
・審査希望の項目と件数を選んでください
・1種・2種・3種の種別毎に必ず最初に1項目の審査を選び、追加の場合のみ、2項目以降の欄の審査を選んでください。

【お支払い】
後日、請求書を発行いたします。審査料金は銀行振込にてお支払いください

※特商法のページはこちら(jscsf.net/crormo/tokushoho)
必須
審査項目名
単価
審査依頼数
小計
新規審査の場合は、必須】契約書作成料(申込1件あたり50,000円、4件まで審査可)
50,000円
【新規・疾病報告】事務局手数料(審査1件あたり10,000円)
10,000円
【定期報告・変更審査】事務局手数料(審査1件あたり20,000円)
20,000円
1種再生医療(1項目)の新規審査
500,000円
1種再生医療(追加2項目以降)の新規審査
315,000円
2種再生医療(1項目)の新規審査
250,000円
2種再生医療(追加2項目以降)の新規審査
175,000円
3種再生医療(1項目)の新規審査
54,000円
3種再生医療(追加2項目以降)の新規審査
50,000円
2種再生医療(一般)の定期報告・変更審査
100,000円
3種再生医療(一般)の定期報告・変更審査
40,000円
簡便な審査
35,000円
海外培養施設の出張審査(渡航費・宿泊費別途)
1,000,000円
[消費税10%(外税)]
[合計]
特記事項、メッセージ

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