AYA世代に新古ウィッグプレゼント

在庫状況によりご希望にそえない場合、プレゼントができない場合がございます。
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お名前
フリガナ
姓 
名 
性別
罹患した年齢

22歳までに罹患された方が対象です。
現在の年齢

現在の年齢も22歳までの方が対象です。
がん種(乳がん、ユーイング肉腫 など)

がんに罹患された方が対象となります。
住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
ウィッグの種類

全てのウィッグにアジャスタ付き。±4cm程度調整可能です。
ご希望に添えない場合がございます。
希望カラー
長さ
希望サイズ
女性用を希望される方はサイズを選択してください。

参考:頭回り(帽子を買う時のサイズ)
S:52cm M:54cm L:56cm
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ご要望、ご質問などご自由にお書きください。

例:〇〇宛に送ってください、など
ウィッグの使用感について感想コメントを必ずご提出ください。(感想は必須条件です)また、よろしければ、着用した姿のお写真をお送りください。(顔出しNGな場合は、後姿や横顔など)ほかの利用者の参考になるようご協力をお願い致します。
レンタルウィッグの「医療用かつらデイリースhttp://www.cancernet.jp/wig/)」から、レンタル期間が非常に短期だった新古ウィッグを若くしてがんと闘う人たちに役立ててほしい!との提案を受け、新古ウィッグプレゼントを行います。

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