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便名
未定の場合は［未定］と記載（ホテルも同様）
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プーケットご出発日
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年
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31
日
便名
未定の場合は［未定］と記載（ホテルも同様）
出発時間
00
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時
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分
ホテル名
ご参加ご希望日
必須
西暦
年
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日
複数日ご希望の方は、下記備考欄にご記入をお願い致します。
ご参加人数
必須
1名
2名
3名
4名
5名以上
複数人のご参加でコースが違う(ファン、体験、ダイビングをしない人がご一緒にご同行する等）場合は、詳細を備考欄にご記入ください。
ご希望のコース
必須
ファミリーダイビングプラン（カタビーチ）
ファミリーダイビングプラン（チャーターボート）
おもてなしパッケージ
カタビーチ1ダイブ
ラチャヤイ島2ダイブ
ラチャノイ島＋ラチャヤイ島2ダイブ＋1ダイブオプション
ラチャノイ島＋ラチャヤイ島3ダイブ
ピピ諸島＋マリンパーク方面3ダイブ
マリンパーク方面3ダイブ
シミラン諸島2ダイブ/ソンブン号
シミラン諸島2ダイブ/Koon9号
カタビーチ体験&ファン1ダイブ
ラチャヤイ島体験&ファン2ダイブ
ラチャノイ島＋ラチャヤイ島体験＆ファン2ダイブ＋1ダイブオプション
ラチャノイ島＋ラチャヤイ島体験&ファン3ダイブ
チャーターボート完全プライベートダイビング
お勧めコース
ご希望のお支払方法
必須
事前：日本の銀行：日本円(＋5%手数料）
事前：タイの銀行：タイバーツ
事前：カード払い：PayPal(＋5%手数料）
事前：PayPay(＋5%手数料）
事前：トランスファー・ワイズ
当日：タイバーツ現金(1万Bまで）
参加者_1
※レンタル器材をご希望の方は、サイズ情報の記載をお願いします。
姓
名
セイ
メイ
性別
女性
男性
生年月日 西暦
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日
パスポート番号
住所_1
〒
－
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号_1
-
-
緊急連絡先_1
名前、続柄、電話番号をご記入ください。
レンタル器材_1
レンタル器材
フルレンタル 800B
BCD 300B
レギュレーター 300B
ウエットスーツ 200B
マスク 100B
フィン 200B
ダイブコンピューター 500B
全て自己器材持参
身長
cm 体重
kg 足のサイズ
cm
Cカード情報_1
団体、ランク、本数、最終ダイビングの日付
参加者_2
※３名様以降の情報は【備考欄】へご記入ください
姓
名
セイ
メイ
性別
女性
男性
生年月日 西暦
年
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月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
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28
29
30
31
日
パスポート番号
住所_2
参加者_1と同じ場合は不要です。
〒
－
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号_2
-
-
緊急連絡先_2
名前、続柄、電話番号をご記入ください。
参加者_1と同じ場合は不要です。
レンタル器材_2
レンタル器材
フルレンタル 800B
BCD 300B
レギュレーター 300B
ウエットスーツ 200B
マスク 100B
フィン 200B
ダイブコンピューター 500B
全て自己器材持参
身長
cm 体重
kg 足のサイズ
cm
Cカード情報_2
団体、ランク、本数、最終ダイビングの日付
参加者全員の海外旅行保険加入の有無
海外旅行保険の加入
有り
無し
感染症罹患の観点からよろしくお願いします。
備考欄
※３名様以降の情報は【備考欄】へご記入ください
ご希望のコースでのご質問をお承ります。
リクエスト・ご不安な点などもご自由にご記入くださいませ。
利用規約の同意
必須
利用規約に同意する
利用規約に同意してから送信してください
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