入力内容保存／読込

カウンセリングお申込みフォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
お名前必須
姓 
名 
生年月日必須
西暦  年  月  日 
性別必須
お申込み内容必須
お申込みコース必須

カウンセリング料金には、対面カウンセリングの場合のレンタル会議室費用、電話等の通信費を含みます。
飲食費が発生した場合は別途ご負担をお願いします。

また、LINEやSkypeの場合の通信費用は大変恐れ入りますがご負担をお願い致します。
メールアドレス必須

確認用
携帯メールアドレスの場合はgmail.comからのメール受信ができるように設定の確認をお願いします。
予約希望日時必須

ご希望の日にちと時間を、第3希望までご入力下さいますようお願い致します。
ご相談内容必須

カウンセリングをご希望される内容を詳しくご記入してください。
※ポジションカウンセリングをお申込みいただく場合は、同席を希望される方の続柄（父、母など）のご入力もお願い致します。
お支払い方法必須
お申込後、お申込完了メールが届きますので、内容のご確認をお願い致します。
また、予約日確定のメールを別途送信させていただきます。

カウンセリング料金は事前振込をお願いいたします。対面カウンセリングの場合のみ、当日現金でのお支払いが可能です。
お振込完了後のキャンセル・返金等はいたしておりませんのでご了承願います。

予約の変更は1回のみ可能でございます。
変更の際はお早めにお知らせくださいます様お願い致します。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須