脳出血、脳梗塞の方、エネルギースキャニングお申込み

エネルギー・スキャニングは、6,000円かかります。

対象の方に対するエネルギー・スキャニングのご報告メール到着まで、お申込みから1日ほど時間がかかります。（混んでいる場合はもう少しかかります。）

情報をお伝えしますので、検討材料になさってください。
あなたやご家族のお役に立つところがあるといいなあと思っています。

以下のフォームの入力後、送信してください。
この通信内容は暗号保護（ssl化済）されていますので、安全です。
　
また、私は、者様の個人情報守秘を厳守いたしますこと
固くお約束いたしますので、どうぞ、安心なさってください。

窓口の方（あなた）のお名前
（ふりがな）必須

窓口（あなた）の方のメールアドレス必須

念のため、あなたのメールアドレスが間違っていないかご確認してくださいね！

患者様のお名前（ふりがな）

患者様のご住所（ヒーラーからご本人様特定のため必要です。）

現在、もし、患者様が入院中でしたら、その病院名も教えてください。（ご本人様特定のため必要です。）

患者様の生年月日。

以下、わかる範疇でお知らせください。

・脳梗塞

・脳出血

・わからない

・その他

発症された年月日はいつですか？またはいつ頃ですか？

倒れてから現在までの経過を
わかる範疇でお知らせください。

これまでの病状経過、現在のご体調、（患者様のご希望）、ご家族のご希望があれば、簡単に説明してください。（800字以内。）

ヒーリングを検討なさりたいかどうかでお答えください。

・ヒーリングの資料は欲しいです

・ヒーリングの資料は不要です。

ヒーリングの提案メールも参考資料として受け取りたいですか？

他に何かありましたらお書きください。（400字以内。）