入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
ボルダリングボックス アース
利用注意事項等確認及び会員登録フォーム
(ビジター署名兼用)
以下の項目を充分ご理解いただいた上、必要事項をご入力ください。
なお、フォームを送信されたことで利用上の注意事項等をご理解・ご了承いただくものとします。
1.ボルダリングボックス アースを利用する上での注意事項等を確認し、充分に理解し、順守する。
2.クライミング及びボルダリングが危険を伴うスポーツであり、ボルダリングボックス アースでのケガ・事故等の可能性があってもすべて自己責任において利用する。
3.ケガ・事故等が起きても、すべて自己責任として対応し、ボルダリングボックス アースに一切の責任・損害等が及ばないものとする。
4.未成年の利用者に対しては、注意事項等を保護者から充分に説明する。
5.ボルダリングボックス アースが安全を保障するものではない事を了承する。
6.その他、公序良俗(一般常識等)に従って利用する。
7.お支払いいただいた料金は一切ご返金できません。
8.当ジムご利用不適切と判断した場合は、その時点で退去していただきます。
種別
必須
一般(学生以外)
20歳以上学生(高/大/専門含む)
19歳以下学生(未就学/小/中/高/大/専門等含む)
ビジター利用(カード登録しない方)
保護者氏名・電話番号
必須
保護者氏名
電話番号
19歳以下の場合はこの項目も入力
お名前
必須
姓
名
利用する本人
フリガナ
必須
姓・カタカナ
名・カタカナ
利用する本人
性別
必須
男性
女性
生年月日
必須
例:2000年 西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
都道府県(現住所)
必須
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
お電話番号
必須
-
-
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。