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傷害保険事故通知

※事故通知には医療機関の領収書が必要となります。送付方法はメールで案内します。
※事前に法人へ届け出があり、スタッフ等現場責任者を配置した活動中に発生した怪我や病気について補償されます。申請にあたっては医療機関の領収書が必要となりますので、大切に保管していてください。
申請者必須
メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
 -  - 
※原則として申請者の携帯電話番号としてください。
被保険者との間柄必須
被保険者必須

※補償を受ける方
活動区分必須
事故の年月日必須
 年  月  日  時  分 ごろ  
事故の場所必須

記入例
・団体活動中の場合
 ○○市立体育館、○○河川敷第1グラウンド、○○公民館
・往復中の場合
 ○○町1丁目交差点、県道123号線の○○町付近側道、
 ○○消防署脇の私道
事故の詳細状況必須

何をしていて、何が原因で、どの様になったのかを詳しく記載してください。 (500字以内)
ケガの部位必須
ケガの種類(傷病名)必須

例:骨折、脱臼、捻挫、打撲、裂傷、熱中症
医療機関名必須

※複数通われた場合は、医療機関名の後ろに(複数)と記載してください。
治療状況(見込み)

本件に関する個人情報は、あおもり若者プロジェクト クリエイト事務局を通じて、東京海上日動火災保険株式会社に送信され、保険引受の判断および損害サービスの提供(関係先への照会等の事実関係の調査や関係する損害保険について損害保険会社間での確認を含みます。)を行うために利用させていただきます。