入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
あいがみみほの個別メニュー
お申込みありがとうございます!!
下記フォームにご入力お願いいたします
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
ご希望のメニューをお選びください
必須
初回【長岡市内対面またはオンライン 120分】個人セッション 22000円
2回目以降【長岡市内対面またはオンライン 120分】個人セッション 11000円
ご希望のカウンセリング方法をお選びください
必須
長岡市内対面
電話
Zoom(ビデオ通話)
Line(文字トークのみ)
お支払い方法をお選びください
必須
銀行振込※自動返信メールで詳細お送りします
PayPal(カード払い)
◆◆PayPalご利用の方のみ◆◆
お申し込みされるメニューをお選びください
※PayPal手数料として4%(100円未満切り上げ)頂戴しております
※分割払いにつきましては、決済後、お客様からカード会社にお問い合わせお願いしております
必須
商品名
単価
注文数
小計
初回【長岡市内対面またはオンライン 120分】個人セッション
22,880円
個
円
2回目以降【長岡市内対面またはオンライン 120分】個人セッション
11,440円
個
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
ご希望の日時をお書きください。
また、メッセージ、ご質問など、ご自由にどうぞ( ´∀`)
注意事項をお読み頂き、ご了承頂いた上でお申し込みくださいませ
必須
〜ご予約の流れ〜
・お申し込み後、自動返信メールが届きます。銀行振込ご希望の方は、そちらに記載しております口座へお振込お願いいたします。
・Paypalでのカード決済ご希望の方は、ページ最下部の内容確認画面ボタンを押した後表示されますページで決済ください
〜キャンセルポリシー〜
・ご入金後のお客様都合による返金はいたしかねますこと、ご了承ください。
〜そのほか〜
・受信制限がかかったアドレスでのお申し込みの場合は、mian111.info@gmail.comからのメールを受信可能に変更の上、お申し込みください。
以下事項を確認しました
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。