ホワイトニングの説明と同意書

ホワイトニングをご予約いただきありがとうございます
ホワイトニングをするにあたってのご説明と　施術についての
ご確認、同意書となりますので　内容をお読みになり　
チェックを入れてください。
来院時に直筆のサインをいただきます。お手数ですがよろしくお願いいたします

お名前必須

ホワイトニング施術について必須

歯の質には個人差がありますのでご希望の色にならない場合や施術回数が異なりますので歯科医とご相談の上施術を受けてください

歯質のムラによりホワイトニングで白い白斑（ホワイトスポット）が現れる場合があります。数日で目立たなくなり、ホワイトニングを進めるにつれ周囲となじんで行きますが気になる方はご相談ください。

テトラサイクリン歯（抗生物質で変色したグレーの歯質、１９６０～１９７０年代生まれの方に多いです）は白くなりにくく、回数がかかります。

失活歯（神経を取った歯）は色が変わりません

施術について必須

術中、術後に違和感や痛みが出る事がありますが、

数時間～数日で落ち着いてきます。

セラミックの歯は白くなりません。保険のレジン（樹脂）の歯は染み込んだ汚れやクスミは落ちる事がありますが樹脂の設定色以上に白くなることはありません。

妊娠中、授乳中の方は施術できません。

ホワイトニングは光を当てますので光線過敏症の方は施術できません。ホームホワイトニングをおすすめします。

ヘルペス等の感染症の症状が出ている方は施術ができません

施術について必須

患者さんの予約管理対応向上スムースな施術をおこなうため、患者さん情報を予約管理システム会社（株ミュゼプラチナム）と共有いたします。

５分以上の遅刻をされた場合、当日の施術ができなくなることや、次の予約の方の時間を優先させていただくことがありますのであらかじめご了承ください

施術後、唇を開く装置の圧痕が数十分つくことがありますが、時間とともに治まります。マスクをご用意いたしますが人と会う予定のかたはご注意ください。

ブライダルイベントを控えている方はできるだけ

直前ではなく２週間前までに終えられますよう予定を組んでください

本施術は医療行為であり、特定商取引法の規制対象となる「特定継続的役務提供」には該当せずクーリングオフの適用はありません。

別紙の個人情報の取り扱いについても内容をご確認ください

以上の事に関しまして　同意の上ホワイトニング処置を受診いたします

個人情報の取り扱いについて
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