入力内容保存／読込

掃除代行スポットプラン申し込みフォーム

カジタクの掃除代行サービスの利用有無必須
お名前（姓）必須
お名前（名）必須
お名前フリガナ（姓）必須
お名前フリガナ（名）必須
電話番号必須
※ハイフンを除いてご入力ください。
メールアドレス必須
カジタクからのご連絡必須
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
マンション/戸建必須
最寄駅・アクセス必須
部屋の間取り・面積必須
お客さまの性別必須
お客さまの生年月日必須
西暦  年  月  日 
家族構成必須
ペットの有無必須

※アレルギー体質のスタッフも在籍している為、確認させていただいております。
お住まいの方の中に、喫煙される方はいらっしゃいますか必須

※アレルギー体質のスタッフも在籍している為、確認させていただいております。
サービス提供をご希望する日時を３日分ご入力ください。
【第１希望】必須
 月  日 
※本日から、5日後以降の日程をご入力ください

備考欄
【第２希望】必須
 月  日 
※本日から、5日後以降の日程をご入力ください

備考欄
【第３希望】必須
 月  日 
※本日から、5日後以降の日程をご入力ください

備考欄
ご希望の掃除箇所（複数選択可）必須
弊社スタッフでの訪問が難しい場合、提携会社のスタッフも含めてご調整してもよろしいですか必須
ご要望がございましたら、ご記入ください。
クーポンコードをお持ちの方は、コードを入力ください。
【アンケート】カジタクをお選びいただいた理由をお聞かせください。
サービス利用規約について必須

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須