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兼業申請フォーム （理工系事務部総務課人事係担当分）
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
本フォームからの依頼は、兼業を依頼する
本学の職員に内諾済の兼業のみ
を入力願います。
本フォームによって依頼職員に対し、承諾を求める等のやりとりは一切行いませんので、その旨ご了承ください。
1．機関等の種類
必須
国立関係機関（独立行政法人を含む）
地方公共団体
大学（短大含む）
高等専門学校
高校（専攻科含む）
専修学校，各種学校等
医療法人
営利企業（研究開発，技術指導関係）
営利企業（治験関係）
営利企業（経営及び法務関係）
営利企業（その他）
その他
1-1．機関等の種類：事業内容
必須
具体的に：
・営利企業の場合（事業内容：○○の製造及び販売、△△の研究開発等）
・その他の場合（事業内容：☆☆の助成、□□の調査研究等） 等記載願います。
2．兼業先機関等名称
必須
※機関名は正式名称で入力してください。
（㈱などは使用せず、「株式会社」とご記入ください。）
3．代表者役職
必須
4．代表者氏名
必須
姓
名
5．所在地
必須
〒
－
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
6．ご担当者 部署
必須
7．ご担当者 氏名
必須
姓
名
8．ご担当者 電話番号
必須
-
-
9．ご担当者 メールアドレス
必須
10．兼業を依頼する本学の職員
所属
必須
金沢大学
理工研究域 数物科学系
理工研究域 物質化学系
理工研究域 機械工学系
理工研究域 フロンティア工学系
理工研究域 電子情報通信学系
理工研究域 地球社会基盤学系
理工研究域 生命理工学系
理工研究域 先端宇宙理工学研究センター
環日本海域環境研究センター
ナノマテリアル研究所
設計製造技術研究所
高度モビリティ研究所
総合技術部（理工）
総合技術部（環日）
理工系事務部
本学の教員については、以下でご確認ください。
https://ridb.kanazawa-u.ac.jp/public/index.php
11．兼業を依頼する本学の職員
職名
必須
教授
特任教授
准教授
特任准教授
講師
助教
特任助教
助手
特任助手
博士研究員
技術職員
事務職員
12．兼業を依頼する本学の職員
氏名（フリガナ）
必須
全角カタカナで入力してください
セイ
メイ
13．兼業を依頼する本学の職員
氏名（漢字）
必須
漢字等で入力してください
姓
名
14．兼業を依頼する本学の職員等
メールアドレス
必須
兼業の内諾に際し、やり取りした者（本学職員本人又はその秘書等）のメールアドレスを入力してください。 本件内容が通知されます。
15．依頼する役職名
必須
非常勤講師
非常勤医師
その他
15-1．依頼する役職名：
具体的な役職名
必須
具体的に：
△△△△△委員会委員、理事 等具体的に記入願います。
16．職務の具体的な内容
必須
非常勤講師 の場合は、具体的な講義名を記入願います。
非常勤医師 の場合は、具体的な診療科名を記入願います。
その他 の場合は、具体的な業務内容を記入願います。
（例）非常勤講師 → 「環境学」の講義を行う。
非常勤医師 → 「小児科」の診療を行う。
その他 → 委員会委員等の場合
（具体的に：△△△△△委員会に出席し、指導・助言を行う。）
17．報酬
必須
無（旅費等実費のみの場合も含む）
有
17-1．報酬有情報
必須
月収
年収
１回
１時間
その他
17-1-1．報酬有情報：その他
必須
17-2．報酬金額
必須
円（消費税・源泉税込み）
旅費相当額は含みません
18．任期
必須
有（委嘱期間あり、または下記に当てはまらない場合）
従事日が１日限りの場合（委嘱期間なし）
従事日が２日以上６日以内かつ総従事時間数が10時間未満の場合（委嘱期間なし）
18-1．兼業予定期間 始期
必須
本学承認日から
指定日から
「指定日から」を選択した場合で、貴機関からの依頼が遅れた場合は、始期を「本学承認日から」とさせていただく場合がありますので、あらかじめ了承願います。
始期
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
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15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日 から
18-2．兼業予定期間 終期
必須
終期
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
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24
25
26
27
28
29
30
31
日 まで
兼業予定期間が１年を超える場合、必ず任期が明記された規程等を添付くださいますようお願いします。
18-3．右に該当する場合は、必要な書類を必ず添付し提出ください。
10Mバイトまで
複数ファイルを送るには
● 兼業予定期間が１年を超える場合、任期が明記された規程等
18-4．職務の形態
必須
毎週
毎月
年
期間中
その他（集中講義などその他）
依頼される職務の形態に応じ、選択の上回数及び従事時間を記入願います。
なお、不定期の場合は、概ね予想される回数及び１回当たりの時間数を記入願います。
18-4-1．職務の形態：その他
必須
18-5．曜日
必須
月
火
水
木
金
土
日
18-5．回数
必須
回
18-6．実従事時間数
必須
1回あたり
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
01
02
03
04
05
06
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09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
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26
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29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分 （休憩時間を除く）
欄が不足する場合は、事務連絡等記載欄に記入願います。
具体的に「従事する時間帯」が決まっている場合は、次に入力願います。
なお、依頼する役職名が「非常勤医師」の場合は、必ず次の「従事する時間帯」を入力願います。
従事する時間帯
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
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35
36
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38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分 から
00
01
02
03
04
05
06
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10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
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36
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38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分 まで（休憩時間を含む）
18-1．従事する日時 (1)
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分 から
00
01
02
03
04
05
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09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分 まで（休憩時間を含む）
実従事時間数
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分 （休憩時間を除く）
18-2．従事する日時 (2)
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
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26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
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06
07
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09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分 から
00
01
02
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10
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19
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23
時
00
01
02
03
04
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10
11
12
13
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19
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22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
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33
34
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42
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49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分 まで（休憩時間を含む）
実従事時間数
00
01
02
03
04
05
06
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10
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12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
01
02
03
04
05
06
07
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09
10
11
12
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18
19
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21
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29
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40
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42
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44
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46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分 （休憩時間を除く）
18-3．従事する日時 (3)
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
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10
11
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月
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日
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時
00
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59
分 から
00
01
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時
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29
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41
42
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46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分 まで（休憩時間を含む）
実従事時間数
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
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13
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15
16
17
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19
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21
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分 （休憩時間を除く）
18-4．従事する日時 (4)
令和
平成
昭和
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分 まで（休憩時間を含む）
実従事時間数
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分 （休憩時間を除く）
18-5．従事する日時 (5)
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平成
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分 まで（休憩時間を含む）
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分 （休憩時間を除く）
18-6．従事する日時 (6)
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分 から
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分 まで（休憩時間を含む）
実従事時間数
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02
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04
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06
07
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12
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分 （休憩時間を除く）
19．従事する場所と住所
（市区町村まで）
兼業の用務が金沢市以外の場合は、市町村も記載願います。
記入例：XXXセンター（東京都新宿区）
20．本依頼に対する金沢大学長からの回答文書（※原則電子ファイル（公印省略）送付による回答になります）
必須
不要
要
21．兼業等依頼について外部から開示請求があった場合、開示して差し支えがある項目にチェックしてください。
法人名（代表者・事業内容を含む。）
依頼する役職名
職務内容
22．確認事項（本人承諾前、また内容に相違があれば、依頼は無効となります）
必須
本依頼は、兼業依頼職員等から承諾済のもので、入力内容について、本人と了解した内容で相違ございません。
23．事務連絡等記載欄
内容確認画面へ
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