入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
性教育インストラクター養成講座 受講申込フォーム
info@niji32.net ←こちらのメールアドレスを「連絡先」にご登録の上、申込フォームを送信してください。
登録されてない場合「受講のご案内」メールが「迷惑メール」フォルダに入ったり、エラーで届かない場合があります。
▼受講料お支払い方法
・クレジットカード、コンビニ決済ご希望の方は、
https://peatix.com/sales/event/4336425/tickets
↑こちらのフォームより、お申込ください。
・ゆうちょ銀行、三菱UFJ銀行お振込ご希望の方は、
このまま、このフォームより、お申込ください。
▼お名前(姓のみ、または名のみ)、住所、電話番号など、匿名や不確かな場合は受付できません。
▼下記、必要事項を入力し「内容確認画面へ」をクリック。
「自分にも送信内容のコピーメールを送る」のチェックを確認。
内容に間違いがなければ「送信する」ボタンを押してください。
▼送信後、24時間経過しても「コピーメール」が届かない場合は
迷惑メール等に入っている可能性があります。
また、ご自身のメールアドレスの入力ミスの可能性もあります。
この文頭にある、メールアドレスをご登録の上
お手数ですが、再度こちらのフォームよりお申込ください。
ご希望の受講形態
必須
動画受講(講師:柳谷和美)170,000円(税込)
大阪会場受講(講師:柳谷和美)180,000円(税込)
オンライン受講(講師:柳谷和美)180,000円(税込)
オンライン受講(講師:認定講師)168,000円(税込)
ご希望の日程
必須
■講師:柳谷和美/好きな時間に受講OK!動画コース
■講師:柳谷和美/金曜10:00-14:00①7/4②7/18③8/1④8/22⑤9/5⑥9/19
■講師:柳谷和美/日曜10:00-14:00①7/6②7/20③8/3④8/24⑤9/7⑥9/21
■講師:坂本麻季子/月曜20:30-23:30①4/7②4/21③5/12④5/26 ⑤6/9⑥6/23
■講師:坂本麻季子/月曜20:30-23:30①7/7②7/21③8/4④8/25⑤9/8⑥9/22
■講師:坂本麻季子/木曜14:00-17:00①4/10②4/24③5/15④5/29⑤6/12⑥6/26
■講師:坂本麻季子/木曜14:00-17:00①7/10②7/24③8/7④8/28⑤9/11⑥9/25
■講師:坂本麻季子/土日曜9:00~12:00日程相談可能
■講師:坂本麻季子/土日曜13:30~16:30日程相談可能
氏名とフリガナ
※「姓」と「名」の間にスペースを入れてください。
※必ず(フリガナ)も入力してください。テキスト発注の際に必要です。
必須
(入力例)
氏名「柳谷 和美」 フリガナ「ヤナギタニ カズミ」
氏名
フリガナ
受講料振込先
必須
■ゆうちょ銀行 記号:00940-5 番号:236049 名義: オヤコヒロバオウバイトウリ
■三菱UFJ銀行 支店:江坂 普通:0242130 名義: オヤコヒロバオウバイトウリ タムラ カズミ
メールアドレス
必須
docomo、iCloudなどのキャリアメールは、
こちらからのご案内が迷惑メールと認識され、
届かないことがあります。
講座のご案内や、配布資料などをメールで送信しますので、
キャリアメール以外の、
GmailやYahooメールなどをお送りください。
確認用
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
ハイフン無しで入力してください。
職業・活動
必須
(入力例)
個人事業主・心理カウンセラー
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
この講座をどこで知りましたか
(複数回答可)
必須
認定講師の紹介
ネット検索
ブログ「おやこひろば桜梅桃李」
柳谷和美のホームページ「虹をみつけて」
Facebook
Youtube・テレビ・新聞等メディア
知人・友人
その他
性教育をどう活用していきたいか。意気込み、性教育に対する想いなど。(*^^*)
必須
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。