こうのとりコース登録フォーム

こうのとりコースご利用の手引き
①ご登録
ご登録していただくには、下記登録フォームからお申し込みいただくか、お電話でのお申し込みとなります。お電話でのお申し込みの場合、氏名、ご連絡先、コース名をお伺いし、担当者より折り返しのお電話をさせていただきます。
後日郵送する書類に必要事項をご記入いただき、郵送もしくはファックスにてお送りください。
※こうのとりコースは迅速な対応が必要になりますので、送迎先のどちらかが【 鹿沼市内 】の方のみご登録が可能になります。
例:①鹿沼市→鹿沼市内の産院 ②鹿沼市→宇都宮市内の産院 ③宇都宮市→鹿沼市内の産院

※こうのとりコースは迅速な対応が必要になりますので、事前登録をおすすめします。

②ご予約
出産のサインがありましたら、まずは出産予定の病院にご連絡ください。病院へ行く指示がありましたら、当社までご連絡ください。その際にコース名(こうのとりコース)、お名前をお伝えください。念のためお迎え先と病院の確認をいたします。
※こうのとりコースの受付時間は、6時30分~0時(金・土曜日は1時まで)となっております。受付時間外のお迎えは出来ませんのでご了承ください。

③配車
ドライバーは配車指示を受けた際に破水や出血に備えて吸水シートをセットし、すぐにお迎えに上がります。道案内は不要です。安全を最優先し病院までお送りいたします。

下記の必要事項をご記入の上、内容確認画面へボタンを押してください。
必須 は必須事項です。

妊婦様の情報
お名前必須
ふりがな必須
携帯電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
出産予定日必須

例:平成28年3月31日
過去の出産回数必須
 回  
運賃のお支払い必須
お迎え先
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
備考

例:実家です。表札名は○○です。北側の裏口に付けてください。到着時インターホンを押してください。
緊急連絡先
緊急時に連絡する方のお名前必須
ふりがな必須
続柄必須
電話番号必須
 -  - 
出産予定病院
病院名必須
ふりがな必須
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
昼間降車場所必須

例:病院正面入口
昼間電話番号必須
 -  - 
夜間降車場所必須

例:夜間救急口
夜間電話番号必須
 -  - 
その他
ご要望

例:アパート2階の玄関まで迎えに来てください。
当社子育てタクシーをどこでお知りになりましたか?
どこで?必須

お約束
お申し込み前に必ず以下の規約をお読みいただき、同意の上、チェックボックスにチェックを入れてください。必須
ご利用方法について
★ご利用料金は原則としてタクシーメーター料金です。

こうのとりコースについて
★病院へ行く指示がありましたら、当社までお電話ください。
★吸水シートを準備してお迎えにあがります。万が一、座席シート等が汚れてもタクシー運賃のみのお支払いだけです。
★お支払い方法はご利用時に現金でお支払又は、後日ご請求いたします。
★こうのとりコースはご利用の有無に関わらず、出産予定日より1ヶ月経過後に自動的にご登録を解除させていただきます。

事故及び損害賠償について
★子育てタクシーご利用中に事故が発生した場合には、速やかにご家族や、関係先へ連絡を行うと共に必要な措置を行います。また、サービスの提供に伴って自己の責めに帰すべき事由により賠償すべき事故が発生した場合には、速やかに損害賠償を行います。ただし、自己の責めに帰すべき事由がない場合は、損害賠償責任を負いません。

その他
★こうのとりコースは状況により一般のドライバーがお迎えにあがります。
★サービスの提供にあたっては、知り得た個人情報を漏らしません。ただし、緊急の必要性があるときは医療機関等に心身の状況等の情報や家族の情報を提供することがあります。
同意必須

お問い合わせ
栃木ロイヤル交通株式会社 本社営業所
〒322-0252 栃木県鹿沼市加園961-1
tel:0289-60-0821 fax:0289-60-0822
営業時間:6:30~1:00(金・土曜日は2:00まで)