入力内容保存/読込

横須賀市腎友会
『いのちの歩み』『50年の歩み』
お申込フォーム

一口1,000円のご寄付につき、DVD『いのちの歩み』1枚または記念誌『50年の歩み』1冊をご提供致します。
一口1,800円のご寄付につき、DVD1枚と記念誌1冊をセットでご提供します。
送料は一律で500円とさせて頂きます。

ご希望の方は、以下の申込フォームよりお申込みください。
お申込み後、お振込みが確認された方より順次、発送いたします。
お名前または団体名必須
連絡先
(メールアドレス)必須

確認用
連絡先
(電話番号)
 -  - 
ご希望の数量をご記入ください。必須
作品
一口
数量
小計
DVD『いのちの歩み』
1,000円
記念誌『50年の歩み』
1,000円
DVDと記念誌セット
1,800円
[送料]
[合計]
支払方法(※)必須
(※)
合計金額を以下のいずれかまでお振込みください。
お振込みが確認できた方から順次お送り致します。

1.ゆうちょ銀行振替払込
 払込口座 00220-5-134932
 口座名義 横須賀市腎友会

2.銀行振込
 横浜銀行横須賀支店(店番号541)
 振込口座 普通 2009724
 口座名義 横須賀市腎友会
送付先住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
ご質問・ご意見
ご質問やご意見等がございましたら、こちらにご入力ください。

ご質問・ご意見のみの場合は、お問合せフォームよりお願いします。

お問合せフォーム
https://ws.formzu.net/dist/S6100290/

DVD『いのちの歩み』ダイジェスト映像はコチラ
https://youtu.be/m16XNiN4YU4

記念誌『50年の歩み』サンプルはコチラ
https://drive.google.com/file/d/1zkjOMoonezpGd_yeh4LkjaaeYKQsr3AH/view?usp=sharing

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

 個人情報の取扱いについて