入力内容保存/読込

“やせるおやつ”プレゼント申込フォーム

“やせるおやつ”プレゼントにご応募いただきありがとうございます。
以下の項目にお答えください。

なお、プレゼントは、お一人様一回限りとなります。

また、ご記入いただいた内容に、不備や不正があった場合は、プレゼントの送付、お渡しをお断りする場合もございます。
予めご了承ください。
お名前必須
ご住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

郵送をご希望の場合、ご記入をお願いします。
お電話番号必須
 -  - 
差し支えなければ、携帯電話番号をお願いします。
メールアドレス必須

確認用
お渡し方法必須
これまでのダイエットご経験必須

あてはまるものをいくつでも選んでください。
ダイエットのご希望必須
何キロ痩せたいですか?
 kg  
ダイエットをご希望される方はご記入ください。
メッセージ

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

 個人情報の取扱いについて