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プーケットご到着日
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未定の場合は［未定］と記載（ホテルも同様）
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分
プーケットご出発日
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年
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日
便名
未定の場合は［未定］と記載（ホテルも同様）
出発時間
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時
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分
ホテル名
クルーズ出発ご希望日
必須
西暦
年
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日
ご参加人数
必須
1名
2名
3名
4名
5名以上
複数人のご参加でコースが違う(ファン、ライセンスコース、ダイビングをしない人がご一緒にご同行する等）場合は、詳細を備考欄にご記入ください。
クルーズご希望コース
必須
日帰り(ソンブン号）
日帰り（ラパット号）
１泊２日(ソンブン号）
１泊２日(Koon9号）
１泊２日リチェリュー(Koon9号）
１泊２日（ラパット号）
１泊２日リチェリュー（ラパット号）
２泊３日(ソンブン号）
２泊３日リチェリュー(ソンブン号）
２泊３日(Koon9号）
２泊３日リチェリュー(Koon9号）
２泊３日（ラパット号）
２泊３日リチェリュー（ラパット号）
３泊４日リチェリュー(ソンブン号）
３泊４日リチェリュー(Koon9号）
３泊４日リチェリュー（ラパット号）
４泊５日以上(ソンブン号）
４泊５日以上(Koon9号）
４泊５日以上（ラパット号）
４泊４日（マンダリンクィーン号）
４泊４日（ダイブレース号）
４泊４日（パワラ号）
４泊４日（サワディファーサイ号）
４泊４日（ディープアンダマン号）
ディープアンダマン号
ジャマニー号
ご希望のお支払方法
必須
事前：日本の銀行：日本円(＋5%手数料）
事前：タイの銀行：タイバーツ
事前：カード払い：PayPal(＋5%手数料）
事前：PayPay(＋5%手数料）
事前：トランスファー・ワイズ
相談ご希望
クルーズご参加の場合は、事前お支払いとなります。
参加者_1
※レンタル器材をご希望の方は、サイズ情報の記載をお願いします。
姓
名
セイ
メイ
性別
女性
男性
生年月日 西暦
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日
パスポート番号
住所_1
〒
－
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号_1
-
-
緊急連絡先_1
名前、続柄、電話番号をご記入ください。
レンタル器材_1
レンタル器材
フルレンタル 800B
BCD 300B
レギュレーター 300B
ウェットスーツ 200B
マスク 100B
フィン 200B
ダイブコンピューター 500B
全て自己器材
身長
cm 体重
kg 足のサイズ
cm
Cカード情報_1
団体、ランク、本数、最終ダイビングの日付
参加者2
３名様以降の情報は【備考欄】へご記入ください。
姓
名
セイ
メイ
性別
女性
男性
生年月日 西暦
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29
30
31
日
パスポート番号
住所_2
参加者_1と同じ場合は不要です。
〒
－
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号_2
-
-
緊急連絡先_2
名前、続柄、電話番号をご記入ください。
参加者_1と同じ場合は不要です。
レンタル器材_2
レンタル器材
フルレンタル 800B
BCD 300B
レギュレーター 300B
ウェットスーツ 200B
マスク 100B
フィン 200B
ダイブコンピューター 500B
全て自己器材
身長
cm 体重
kg 足のサイズ
cm
Cカード情報_2
団体、ランク、本数、最終ダイビングの日付
参加者全員の海外旅行保険の加入
海外旅行保険の加入
有り
無し
感染症罹患の観点からよろしくお願いします。
備考欄
ご希望のコースでのご質問をお承ります。
リクエスト・ご不安な点などもご自由にご記入くださいませ。
利用規約の同意
必須
利用規約に同意する
利用規約に同意しない
利用規約に同意してから送信してください
利用規約を確認する ⇒
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