入力内容保存/読込

SMash Salon 9月、10月分申し込み

こちらからメッセージをお送りください。
お名前
(非公開)必須
ニックネーム
(当日公開してよいニックネームを記載してください)必須
メールアドレス必須

確認用
smashbec@gmail.comからのメールが受け取れるアドレスをご記入ください
年代
※初回の方のみ※
告知年月&治療の状況
(差し支えない範囲でご記入ください)
あまり知られたくない方は現状のみご記入下さい(治療中or経過観察中など)

例:乳がん2016年6月告知
手術(全摘、同時再建)
化学療法(FEC→ドセタキセル)
ホルモン治療
参加希望必須
SMash BECについてどこで知りましたか?
悩んでいること、Salonで話したいこと、相談したいことなど自由にお書き下さい
メッセージ

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須