お申し込み有難うございます。

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
【お願い】
吉祥寺「月の扉」での鑑定を御希望の際は必ず「何時から何分鑑定希望」と時間を御知らせ下さい。
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
生年月日・出生時間必須
 年  月  日  時  分 
出生時間が解かる方は御入力を御願い致します。
不明な方は12時00分にして下さい。
メニュー必須
※出張鑑定の場合は、場所代・往復交通費を鑑定料金とは別途でご請求させて頂きます。
第1希望日必須
 月  日  時  分 
第2希望日必須
 月  日  時  分 
第3希望日必須
 月  日  時  分 
吉祥寺「月の扉」での鑑定希望の方は10分単位で「何分鑑定が希望か」を必ずお知らせください。
その他何でも御自由にお書き添えください。必須
【占いサロンまほろば限定】
ポルノグラフィティファンの方は御回答ください。
BGMとして鑑定中に流したい楽曲や
セットリストがありましたら御知らせ下さい。
(店舗BGMとしての楽曲使用許可契約締結済)
※特に無い場合は通常のヒーリングミュージックで
 対応をさせて頂きます。
お申し込み頂いてから24時間以内に、こちらから日程確認などのメールを差し上げます。もし返信が無いようでしたら、迷惑メールに分類されていないか御確認ください。また、メールフィルターに引っ掛かって届かなかったという御報告も頂いていますので、24時間が経過しても連絡が無いようでしたら御手数をお掛けしますが、utakata1201@gmail.com まで再度御連絡を頂くか、X(旧Twitter)アカウント@1zum1mayu にダイレクトメッセージをお送り下さい。
何卒宜しく御願い致します。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須