入力内容保存/読込

ヒーリングお申込み

こちらからメッセージをお送りください。
お名前(要ふりがな)必須

声に出して読み上げますので、フリガナもお願いいたします。
メールアドレス必須

確認用
ご住所必須

都道府県、市区町村まで。番地などは不要です。
声に出して読み上げますので、地名はフリガナをお願いいたします。
生年月日必須
ヒーリング時間必須
ご希望の日時必須

受付時間は13時~21時終了までです。(1時間の方は20時からが最終となります。)
具体的な日時の他に、例えば、平日の何時以降、土日で一番早く受けられる日など、ご希望、ご都合をお聞かせいただけると助かります。
ヒーリングのご希望
過去に私のヒーリングやセミナーを受けていただいた方は、前回の時期と会場(セミナーの場合)をお書きください。必須

ない方は「なし」とお書きください。
例「セミナー 2018年11月東京瞑想」「ヒーリング2018年1月ごろ」など。
メッセージなどがあればどうぞ

300字まで。