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統一トレーナー事前報告フォーム
内容確認画面で、「自分にコピーを送る」にチェックし、ご自身でも管理をお願いします。他のトレーナーの報告は次のメールアドレスで確認出来ます。
jahm88888@yahoo.co.jp
種別
必須
講演
フォローアップ研修（1日 6時間以上）
フォローアップ研修（半日 3～4時間）
フォローアップ研修以外の1日研修 （6時間以上）
フォローアップ研修以外の半日研修（3～4時間）
2時間以内の研修
総論講義編（4時間）⇒プログラム・担当者を記載した文書を別途事務局提出。告知済みの編成規約は、https://jahm.org/pg179.html で確認して下さい。
実践基礎編（16時間）
連続する3日間20時間⇒3日間のプログラムについて事務局にご提出下さい。
研修依頼元種別
必須
医療機能評価機構
早稲田AS
メディエーター協会支部
医師会
看護協会
病院団体
個別病院
その他
依頼元名称
必須
研修依頼元窓口担当者名および所属部署・役職
必須
研修依頼元窓口担当者連絡先メールアドレス
必須
総実施時間数
必須
3時間以内（3時間含む）
3時間以上～８時間以内（8時間含む）
9時間以上～16時間未満（16時間含まない）
16時間以上20時間未満（20時間含まない）
20時間以上
全日程分を合算
実施日時1
必須
西暦
年
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日
1日目日程（１日で終了の場合、この欄のみでOK）
実施日時2
西暦
年
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月
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日
2日目日程（実践基礎編2日間、総論講義＋実践基礎編3日間の場合記入)
実施日時３
西暦
年
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月
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日
3日目日程（総論講義＋実践基礎編の場合のみ記入)
講師名１
必須
講師名２
実践基礎編は2名まで、なければ空欄
講師名３
なければ空欄
報告者名
必須
本報告をした方のお名前
報告者のメールアドレス
受領確認メールが返送されます
実施場所名称
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日程変更による変更報告ですか？
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いいえ
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