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統一トレーナー事前報告フォーム
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jahm88888@yahoo.co.jp
種別
必須
講演
3時間以上研修(差分・フォローアップ以外)
差分・フォローアップ
導入編のみ
基礎編(2日間)-導入講義組込orビデオ視聴版含む
導入+基礎編(3日間)
研修依頼元種別
必須
医療機能評価機構
早稲田AS
メディエーター協会支部
医師会
看護協会
病院団体
個別病院
その他
依頼元名称
必須
研修依頼元窓口担当者名
必須
研修依頼元窓口担当者連絡先メールアドレス
必須
総実施時間数
必須
3時間以内(3時間含む)
3時間以上~8時間以内(8時間含む)
9時間以上~16時間未満(16時間含まない)
16時間以上20時間未満(20時間含まない)
20時間以上
全日程分を合算
実施日時1
必須
西暦
年
01
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月
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30
31
日
1日目日程(1日で終了の場合、この欄のみでOK)
実施日時2
西暦
年
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12
月
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31
日
2日目日程(基礎編2日間、導入基礎3日間の場合記入)
実施日時3
西暦
年
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月
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31
日
3日目日程(3日間研修の場合のみ記入)
講師名1
必須
講師名2
なければ空欄
講師名3
なければ空欄
報告者名
必須
本報告をした方のお名前
報告者のメールアドレス
受領確認メールが返送されます
実施場所名称
必須
日程変更による変更報告ですか?
必須
はい
いいえ
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