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令和７年度「かかりつけ医・歯科医師・薬剤師
認知症対応力向上研修会」申込み
　 令和８年２月１１日（水・祝）開催

※薬剤師免許番号の記載が必要です。あらかじめご確認の上お申込みください。
※ご入力くださいましたデータで「修了証書」を作成します。お間違いの無いようお申込みください
　　　■過去に「修了証書」を受け取られた方への交付はございません。
※お申込み期限は令和８年１月３０日（金）
■受講方法必須
　　 
■テキスト発送のご希望について
※基本データでのご提供ですが、ご希望の場合対応いたします必須
　　 

※発送先は以下にご入力の所在地となります
■テキスト送付先の確認必須
　　 

以下にご入力いただく所在地に発送します
■メールアドレス必須

確認用
※携帯用のメールアドレス（@docomo @softbank @ezweb等）でのご登録の場合は、「@formzu.com」及び「@gifuyaku.or.jp」からの受信が可能なようにご設定ください。ご設定の無い場合確認メールが届かない場合がございます。ご了承ください
■お名前必須
姓 
名 
■フリガナ 必須
ｾｲ 
ﾒｲ 
■岐阜県薬剤師会会員の確認必須
　　 
■薬剤師免許番号必須
第  号  
※必須　記載の無い場合受講できません
■所属地域・職域薬剤師会必須
■勤務先の名称必須
■勤務先情報必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
■勤務先電話番号必須
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■勤務先FAX番号必須
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【確認事項】
１．令和４年４月以降開催の研修会より「研修受講単位」の取得・管理方法が変更となりました。
　薬剤師研修支援システム「Pecs」にご登録が無い場合、単位は付与されません
２．「研修受講単位」の事務処理上、会員・非会員を問わず、必ず事前申し込みが必要です。
　　当日参加は受け付けることができません。ご了承ください。
３．会場参加者は、ご登録済みの「Pecs」のQRコードを必ずご持参ください
上記「確認事項」の確認必須
ご意見、連絡事項等がございましたらご記入ください
これで終了です。

以下の「内容確認画面へ」ボタンを押してください
確認後、画面一番下の「送信」を押して「送信完了」が表示されれば終了です

※この申込みの情報は、本研修事業のために活用するものであり、他への利用は致しません
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