1 情報入力
2 内容確認
3 完了
【ワンステップ】
cocoroカットサービス（ココロカットサービス）専用予約フォーム
【本サービスの対象となる方】
円形脱毛症、抜毛症（ばつもうしょう）・抗がん剤治療による脱毛などでお悩みの方。
※症状が無い方のご利用はご遠慮いただいております。
※予約が取りづらい状況を踏まえ、当面の間
「地毛カット」
以外
のメニューは限定店舗(
札幌・仙台・京都
)のみのご案内
となります。
（※
京都店：
12月の日曜日は地毛カットのみ）
横浜店：
土日祝は地毛カットのみ、平日は地毛カット・カラー可
予約サロン
必須
※「地毛カット」以外のメニューは限定店舗(札幌・仙台・京都)のみのご案内となります。
北海道・札幌【定休日：なし】
宮城・仙台【定休日：火・水】
東京・新宿(地毛カットのみ)【定休日：火】
東京・上野(地毛カットのみ)【定休日：火・水】
東京・銀座(地毛カットのみ)【定休日：火・水】
神奈川・横浜（土日祝：地毛カットのみ／平日：地毛カット・カラー可）【定休日：なし】
千葉(地毛カットのみ)【定休日：火・水】
埼玉・大宮(地毛カットのみ)【定休日：火・水】
愛知・名古屋(地毛カットのみ)【定休日：火】
京都【定休日：火】
大阪・梅田本店(地毛カットのみ)【定休日：火】
兵庫・神戸(地毛カットのみ)【定休日：火・水】
広島(地毛カットのみ)【定休日：火・水】
福岡・博多(地毛カットのみ)【定休日：火・水】
ご希望のメニュー
必須
※「地毛カット」以外のメニューは限定店舗(札幌・仙台・京都)のみのご案内となります。
※京都店：12月の日曜日は地毛カットのみ
地毛カット（シャンプーなし）
地毛カット（シャンプーあり）
地毛パーマ（シャンプー・ブロー込）
地毛カラー（シャンプー・ブロー込）
ストレートパーマ（シャンプー・ブロー込）
やわさらヘッドスパ
地毛シャンプー・ブロー
オプションメニュー
※「地毛カット」以外のメニューは限定店舗(札幌・仙台・京都)のみのご案内となります。
※京都店：12月の日曜日は地毛カットのみ
地毛トリートメント（シャンプー・ブロー込）
ウィッグの相談
【第１希望】
予約日時
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
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28
29
30
31
日
※希望日が2日前の場合はお電話でご予約ください。※火曜日は予約受付ができないためお気をつけください。
希望時間なし
10時台
11時台
12時台
13時台
14時台
15時台
16時台
17時台
18時台
ご希望の時間帯をお選びください
【第２希望】
予約日時
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
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31
日
※希望日が2日前の場合はお電話でご予約ください。※火曜日は予約受付ができないためお気をつけください。
希望時間なし
10時台
11時台
12時台
13時台
14時台
15時台
16時台
17時台
18時台
ご希望の時間帯をお選びください
ココロカットのご利用は初めてですか？
必須
はい
いいえ
お名前
必須
（例：山田 花子）
（例：ヤマダ ハナコ）
年齢
必須
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代
携帯電話番号
必須
- (ハイフン)なしでお願いします。
※携帯をお持ちでない方は、固定電話番号をご記入ください。
メールアドレス
必須
(例：xxxxx@xyz.jp)
半角でお願いします。
ご連絡方法
必須
お電話
メール
(メールのご連絡は希望日２日前での対応となります。)
ご症状をお聞かせください。
必須
円形脱毛症
抜毛症(ばつもうしょう)
抗がん剤治療による脱毛
薄毛
その他
ご質問は
こちらへどうぞ
※2500 文字以内でお願いします
【当店は医療用ウィッグ女性専用サロンです】
誠に申し訳ございませんが、当店は女性専用サロンのため、
男性のお客様のご予約、入店はお断りしております。
尚、ご家族・ご友人がご一緒にご来店いただく場合は、
事前にご相談下さいますよう、お願い申し上げます。
また、ワンステップ直営店は、完全キャッシュレス化しております。お支払いに便利なキャッシュレス決済を是非ご利用くださいませ。
※送信前に一度ご確認ください※
-------------------------------------------------------------------
確認（１）
メールアドレスに間違いはございませんか？
-------------------------------------------------------------------
確認（２）
迷惑メール対策としてドメイン指定をされている場合は@terasuheart.jpを受信できるように設定をお願いいたします。
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【フォーム送信がうまくいかない場合】
電話予約も受付けています。
フリーダイヤル・
0120-998-188
、受付時間・10:00～19:00 ※火曜日を除く
「ココロカットサービスを予約希望」とお伝えいただくと、ご案内がスムーズです。
【予約確定メールについて】
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ご予約が確定いたしましたら、1営業日以内に携帯へ予約確定メールをお送りいたします。
メールが届かない場合は恐れ入りますが、ワンステップまでご連絡くださいませ。
フリーダイヤル・
0120-998-188
、受付時間・10:00～19:00 ※火曜日を除く
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