ユニケア保険お申し込み

1 - 入力
2 - 内容確認
3 - 完了
■ お客様情報
お名前必須
▼ フルネーム（例：佐藤 花子）

▼ ローマ字（例：Sato Hanako）
メールアドレス必須

※メールアドレスに誤りがあると、返信が出来ませんのでご注意ください。
※@yahoo.ne.jp, @icloud.com等のメールアドレスは正しく送受信されない場合がございます。可能でしたら他のメールアドレス（@gmail.comなど）をご利用ください。
電話番号必須

※日本以外の方は、国番号もご入力ください。
例：+61-03-1234-5678 → +613-1234-5678 と表記
生年月日必須
 /  /  . 
※YYYY/MM/DD
性別必須
ビザの種類必須

その他の場合： 
ビザ有効期限必須
西暦  年  月  日 
ビザグラントレター必須
パスポートの写し必須
6Mバイトまで
※顔写真ページの写しをご添付ください。
オーストラリアでの住所必須
※未決定の方は、仮の住所をご入力ください。

例：Unit5 27-29 Abc Street, Sydney, NSW, 2000 Australia
日本の住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
お支払い方法必須

※（送金の方）振込を証明する明細書・レシート等を必ず弊社へメールでお送りいただきます。
※（現金払いの方）弊社シドニーオフィスへご持参ください。
シドニーオフィス来店希望日時必須
 月  日  時  分 
※弊社営業時間：平日10時〜18時（シドニー時間）
ネットバンキングでの振込可能なオーストラリアの銀行口座をお持ちですか？必須
弊社を知ったきっかけ
■ 健康状態に関する告知
① 過去6ヶ月以内に入院した事がある必須
② 生命に関わる病状である必須
③ 過去3ヶ月以内に、何らかの治療や薬剤の処方を受けた必須
上記①〜③に関する詳細
①〜③のいずれかで「はい」を選択された方は、下記に詳細をご入力ください。

▼ かかりつけ医や専門医の詳細
医師名： 
開業地（国名含む）とその他の詳細
■ 契約内容
出身国必須
加入場所必須
日本出国日 / 契約開始希望日必須
西暦  年  月  日 
※契約開始希望日は、申込日の10営業日後より受付可能です。
※日本出国日と契約開始希望日は、同日である必要がございます。
契約終了希望日必須
西暦  年  月  日 
※最低加入期間：30日間。契約開始日より30日以降の日付をご入力ください。
※最大加入期間：550日間
オーストラリアから加入・延長の方必須

▼（延長の方）ポリシーナンバーをご入力ください

※Certificate右上の Policy：##### / UNI：######
日本出国日必須
西暦  年  月  日 
オーストラリア到着日必須
西暦  年  月  日 
日本帰国予定日必須
西暦  年  月  日 
※一時帰国予定のある方は、その日程をご入力ください。
※保険契約期間中に一時帰国すると、契約が自動キャンセルされますのでご注意ください。（その他の国へ行かれる場合は、事前にご相談ください。）
契約開始希望日必須
西暦  年  月  日 
※契約開始希望日は、申込日の5営業日後より受付可能です。
※（契約延長の方）原則、現在の契約終了日が契約開始日となります。
契約開始希望日必須
西暦  年  月  日 
※契約開始希望日は、申込日の10営業日後より受付可能です。
契約終了希望日必須
西暦  年  月  日 
※（新規加入の方）最低加入期間：3ヶ月。契約開始日より3ヶ月以降の日付をご入力ください。
※最大加入期間：550日間
＜オーストラリアから/日本以外の国から新規加入の方＞
オーストラリアから、もしくは日本以外の国からの新規加入の場合、契約期間最初の3ヶ月間は下記条件が適用されます。
・初回保険金請求時の自己負担額（$75）が$200になる。
・最低加入期間3ヶ月。
・保険キャンセル時の返金なし。
・保険内容セクション2の補償がなくなる。
（セクション2：手荷物の紛失、旅券の不正使用、金銭の紛失・盗難、個別品目の最高価値価格）
その他なにかご質問・ご要望等あればご入力ください
※留学エージェント経由の方は、エージェント名をご記載ください。