入力内容保存／読込

協会けんぽ人間ドック健診実施機関 申込フォーム

法人名必須
施設名
必須
施設長名必須
会員種別必須
ドック・予防医療学会の会員番号（Cで始まるもの）
所在地必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
事務連絡担当者名必須
連絡担当者メールアドレス必須

確認用
以下の設問にご回答ください
施設形態必須
病床数を選択ください必須
形態内容必須
令和6年度の健診実績について
（実績ない場合は0と記入ください）
協会けんぽ生活習慣病予防健診（一般／付加）必須
 名  
人間ドック（健保連等）必須
 名  
その他の健診必須
 名  
令和8年度　年間人間ドック実施予定人数必須
備考欄

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須