入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
田無神社代理参拝企画
この度は「田無神社代理参拝企画」にお申し込み頂き有難う御座います。
24時間以内にぽこからお申込みの確認と振込先案内メールを送信させていただきます。 24時間以内にぽこからのメールが無い場合はお手数ですが、ek6435pk@gmail.comまでご連絡をお願い致します。
※お名前、フリガナ、ご住所の入力ミスにご注意ください。 ご住所は建物名、部屋番号までお願い致します。
※一楽萬開札について
最近テレビ放映の影響で大変人気となっております。 配布から一週間以内に田無神社へ参拝しますので社務所に確認しましたところ授与頂可能とのことですが、万が一品切れの場合、後日郵送となりますのでご理解ご了承の上お申し込みくださいますようお願い申し上げます。
【キャンセルについて】
入金後のキャンセルについては不可とさせて頂きますのでご了承ください。
お名前
必須
フリガナ
必須
生年月日(西暦)
必須
メールアドレス
必須
確認用
ご希望のコースを選択してください。
必須
①心願成就代理参拝&一楽萬開お守り(木札ではありません)&龍神おみくじ一個付き(色は選べません) 4444円
②心願成就代理参拝&白龍社での金運上昇代理参拝&一楽萬開札(木札)龍神おみくじ(色は選べます) 8888円
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
市町村からのフリガナ
必須
メッセージ
8888円のコースお申し込みの方は、龍神おみくじの色を赤、青、黒、白、金からお選び下さい。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。