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依頼（緊急２）
病児・病後児保育の場合はこのフォームに入力
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対象児童１氏名
必須
姓
名
対象児童２氏名
姓
名
病児・病後児保育は児童1人につきサポートされる方1人となります
受診日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
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29
30
31
日
病児・病後児は受診した上でご依頼ください
受診医院名
受診医電話番号
受診医住所
診断病名
感冒・感冒様症候群（風邪・上気道炎）
咽頭炎
扁桃腺炎
喉頭炎
気管支炎
喘息・喘息様気管支炎
肺炎
マイコプラズマ肺炎
溶連菌
ＲＳ
アデノ
インフルエンザ
インフルエンザＡ型
インフルエンザＢ型
コロナ
ヘルパンギーナ
プール熱（咽頭結膜熱）
胃腸炎
ノロ
ロタ
中耳炎
流行性角結膜炎（流行り目）
とびひ
突発性発疹
手足口病
おたふくかぜ（流行性耳下腺炎、ムンプス）
はしか
水ぼうそう（水痘）
風疹
伝染性紅斑（りんご病）
関節炎
捻挫
骨折
その他の場合の病名
今回の病気の予防接種をしているか
済（インフルエンザ）
未済（インフルエンザ）
済（水疱瘡）
未済（水疱瘡）
済（はしか・風しん）
未済（はしか・風しん）
済（おたふく）
未済（おたふく）
済（ロタ）
未済（ロタ）
済（肺炎球菌・ヒブ両方）風邪等気道系疾患の場合
済（肺炎球菌）未済（ヒブ）風邪等気道系疾患の場合
済(ヒブ）未済（肺炎球菌）風邪等気道系疾患の場合
未済（肺炎球菌・ヒブ両方）風邪等気道系疾患の場合
症状
発熱
下痢
嘔吐
鼻汁
咳
喘鳴
発疹
症状の補足、上記以外の症状、お医者さんからの指示など
症状開始日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
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19
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26
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28
29
30
31
日
元気はあるか
元気あり、普通
△元気無い
▲ほとんど動かない
▲ぐったり
機嫌は良いか
良い
普通
△悪い
▲あやしても泣き止まない、笑わない、ぐずぐずする
睡眠はとれているか
いつも通り
熱咳でたまにおきる
△眠り浅い
▲ほとんど眠れない
食欲はあるか
普通
やや無い
△無い
△好きなもの食べようとしない
水分はとれているか
摂れている
▲ほとんどとれない
排尿
普通
△量・回数少ない
▲ほとんど出ない
▲間隔が6時間以上
排便
普通便
軟便
下痢
便秘
脱水症状の有無
△唇乾燥
△皮膚ハリ無
△泣いて涙出ない
△目落ちくぼむ
△口乾く
△手足冷たい
平熱
35℃～35.4℃
35.5℃～35.9℃
36℃～36.4℃
36.5℃～36.9℃
37℃～37.4℃
37.5℃～37.9℃
38℃～38.4℃
38.5℃～38.9℃
39℃～39.4℃
39.5℃～39.9℃
40℃～40.9℃
41℃～
依頼時体温
35℃～35.4℃
35.5℃～35.9℃
36℃～36.4℃
36.5℃～36.9℃
37℃～37.4℃
37.5℃～37.9℃
38℃～38.4℃
38.5℃～38.9℃
39℃～39.4℃
39.5℃～39.9℃
40℃～40.9℃
41℃～
症状で発熱を選んだ場合選択
息苦しさや、呼吸のしにくさ
息苦しさは無い
△喘息、喘息様気管支炎あり
▲手持ちの吸入、内服で改善していない
▲息苦しいという
▲息が苦しそう
症状で咳、喘鳴などがある場合選択
下痢（1日の回数）
下痢が1日5回以下
△下痢が1日6回以上
症状で下痢を選んだ場合は選択
嘔吐の回数（直近24時間）
△2歳以下が直近24時間で1-3回
▲直近24時間で4回以上
▲本日水分摂取後嘔吐あり
▲本日水分摂取しないよう医師から指示有
症状で嘔吐を選んだ場合に選択
主食がミルクの場合の哺乳量
いつも通り
やや少ない
いつもの半分以下で哺乳瓶もすぐ放す
症状で鼻汁を選んだ場合に選択
そのほか子どもの様子
保育中の解熱剤与薬希望
与薬希望無
与薬希望有 座薬（NG：選ばないで下さい）
与薬希望有 飲み薬 37度時点
与薬希望有 飲み薬 37.5度時点
与薬希望有 飲み薬 38度時点
与薬希望有 飲み薬 38.5度時点
与薬希望有 飲み薬 39度時点
与薬希望有 飲み薬 39.5度時点
与薬希望有 飲み薬 40度時点
今回の解熱剤利用
有
無
解熱剤利用時体温
35℃～35.4℃
35.5℃～35.9℃
36℃～36.4℃
36.5℃～36.9℃
37℃～37.4℃
37.5℃～37.9℃
38℃～38.4℃
38.5℃～38.9℃
39℃～39.4℃
39.5℃～39.9℃
40℃～40.9℃
41℃～
今回の解熱剤利用有りとした場合選択
解熱剤の種類
飲み薬
座薬（NG：選ぶとサポート不可となります）
座薬は利用不可です
直近の熱性痙攣年齢・月齢
0ヶ月
1ヶ月
2ヶ月
3ヶ月
4ヶ月
5ヶ月
6ヶ月
7ヶ月
8ヶ月
9ヶ月
10ヶ月
11ヶ月
1歳
2歳
3歳
4歳
5歳
6歳
7歳
8歳
9歳
10歳
11歳
12歳
熱性痙攣の既往歴がある場合は選択
直近の熱性痙攣時体温
35℃～35.4℃
35.5℃～35.9℃
36℃～36.4℃
36.5℃～36.9℃
37℃～37.4℃
37.5℃～37.9℃
38℃～38.4℃
38.5℃～38.9℃
39℃～39.4℃
39.5℃～39.9℃
40℃～40.9℃
41℃～
痙攣止めの医師からの与薬指示、実施状況
与薬指示無し
与薬指示ありだが、まだ指示された体温ではない
与薬指示あり、1回与薬
与薬指示あり、2回与薬
与薬指示あり、3回与薬
▲与薬指示ありで体温も超えているが、与薬していない
保育中の痙攣止めの与薬希望
与薬希望無
与薬希望有 座薬（NG：選ばないで下さい）
与薬希望有 飲み薬 37度時点
与薬希望有 飲み薬 37.5度時点
与薬希望有 飲み薬 38度時点
与薬希望有 飲み薬 38.5度時点
与薬希望有 飲み薬 39度時点
与薬希望有 飲み薬 39.5度時点
与薬希望有 飲み薬 40度時点
処方薬有無と現在までの与薬状況
必須
処方薬無し
処方薬有、未与薬
処方薬有、1回与薬済
処方薬有、2回与薬済
処方薬有、1日分与薬済
処方薬有、2日分与薬済
処方薬有、3日分与薬済
処方薬有、4日分与薬済
処方薬有、5日分与薬済
処方薬有、6日分与薬済
処方薬有、7日分与薬済
市販薬は不可。医師から処方された薬のみ。
与薬依頼有無
有
無
薬1名称
※1包の粉末に複数の薬が入っている場合、薬１の名称に××、○○混合等とご記入下さい。
※常用薬がある場合は必ず今回の処方薬と併用して良いか医師に確認してください。
薬1形状
粉薬
水薬
錠剤
塗り薬
薬１与薬時刻
昼食後
昼食前
朝食後
朝食前
夕食後
夕食前
朝昼食間
昼夜食間
薬1の1回あたりの量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
薬の量の単位
ml
目盛
錠
包
薬2名称
薬2形状
粉薬
水薬
錠剤
塗り薬
薬２与薬時刻
昼食後
昼食前
朝食後
朝食前
夕食後
夕食前
朝昼食間
昼夜食間
薬2の1回あたりの量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
薬の量の単位
ml
目盛
錠
包
薬3の名称
薬3の形状
粉薬
水薬
錠剤
塗り薬
薬３与薬時刻
昼食後
昼食前
朝食後
朝食前
夕食後
夕食前
朝昼食間
昼夜食間
薬3の1回あたりの量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
薬の量の単位
ml
目盛
錠
包
服用方法等（食べ物に混ぜるなど）
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