入力内容保存/読込

HIROUMI ご感想フォーム

1 ご感想の入力
2 内容確認
3 完了
HIROUMIジュエリーをお求めいただきまして誠にありがとうございます。
皆様のご感想など弊社ホームページやブログ等でご紹介させていただきたく存じます。
つきましては、お求めいただいた際のエピソードや、お着けいただいたご感想などお聞かせいただけますと幸いです。
ニックネーム必須
 様  
ご掲載時のお名前
(例)HT など
お求め時のご年代
性別
お住いの地域

ご購入時にお住まいだった地域
ご購入時期
西暦  年  月  頃  
おおよそのご購入時期で結構です
お求め品の種別必須

(複数選択可)
お品名

お品名が分かる場合ご記入ください
(例1)マリッジリング HM001L/HM001M
(例2)パピヨンペンダント(Pt950)
ご購入店舗
お写真
4Mバイトまで複数ファイルを送るには
お品をお着けになられた写真などを添付していただけますと嬉しいです♪
ご感想など必須
お求めいただいた際のエピソードや、お着けいただいたご感想などお聞かせいただけますと幸いです。

最大1000文字まで
ご入力者様
<氏名・ご住所について>
こちらから下項目のお名前・メールアドレス・電話番号・ご住所・備考・は公開されません。
お名前必須
姓  
名  
フリガナ必須
セイ 
メイ 

カタカナでご記入下さい
メールアドレス必須

パソコンからのメールを受信できるアドレスをご記入下さい
電話番号
 -  - 
(ご連絡先)
ご住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
備考欄
ご確認事項必須
1)ご感想の公開に関して理解しました。
2)ご入力者様の個人情報は公開いたしません。
3)すべての投稿を掲載できない場合もございます。
4)ご感想内に個人情報など公開に差し障りのあると思われる内容がある場合は最小限で編集をさせて頂くこともございます。
5)記入いただいた個人情報は、適切に管理を行い許可なく第三者に提供することはございません。
-


(ご確認後 □にチェックをお願いします)