入力内容保存／読込

オートテスト in パワステがまごおり参加申込書

（ＷＥＢ申込み）は、このフォーム１つでできます。
申込内容の訂正、追加、変更の場合も、再度このフォームで申し込んでください。

私は、オートテストｉｎパワステがまごおり２０２５競技会特別規則に従って参加を正式に申込みます。

なお、提出済みの内容を追加または誤記訂正や変更する場合は、後の日時に提出したデータを正式申込書類といたします。
申込の内容必須
運転者氏名必須
姓 
名 
運転者ふりがな必須
みょうじ 
なまえ 

全角ひらがなでお願いします
運転者住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
運転者生年月日必須
西暦  年  月  日 
運転者電話番号必須
 -  - 
極力競技中連絡つく携帯電話番号を記載してください
運転者メールアドレス必須

PCからのメールが届くメールアドレスでお願いします。
記入されない場合、情報が届かない場合があります。
運転免許証有効年月必須
  年  月 
取得年月ではなく有効期限を記入してください
ライセンス種別
ライセンス番号

半角数字で記入してください
所属クラブ
同乗者氏名
姓 
名 

同乗は助手席に限ります。
同乗者生年月日
西暦  年  月 
参加車両の共同使用（ダブル/トリプルエントリー）必須
共同使用する運転者氏名（全員）

ただし、１台につき３名まで共同使用できます
車両クラス必須
参加車両名必須

全角15文字(半角30文字)以内でお願いします。車両名には必ず通称モデル名（カローラ等）を入れてください。
例：がまごおりみかんＧＲヤリス
参加チーム名

チームエントリー希望の方は「チーム名」を記載してください。
チームエントリーは、２台～３台で参加されるグループで同じチーム名を記載してください
参加車両メーカーおよびモデル名必須
メーカー 
モデル名 
初度登録年
  年 
車検満了年月
  年  月 
自動車登録番号

地域名_種別番号_かな_番号
費用計算書
費用計算（自動）
商品名
単価
注文数
小計
参加料（一般）
5,000円
台
円
参加料（JAF会員）
4,000円
台
円
参加料（蒲郡市民）
4,000円
台
円
[合計]
円
支払い方法

振込先口座
銀 行 名：名古屋銀行（0543）
支 店 名：長久手支店（266）
口座番号：普通口座 ３３９８６５４
口座名義：モンテカルロオートスポーツクラブ
支払(予定)日
 月  日 
領収書要否

領収書が必要な方は、当日事務局に申し出てください。
領収書の宛先
以上です。