お名前 必須

フリガナ 必須

メールアドレス 必須

生年月日 必須
西暦年 010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 000102030405060708091011121314151617181920212223時 000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859分 
生まれた時間は正しくご記入下さい。

性別 必須
男性女性

出身地 必須

生まれた場所を市町村名までお書きください。
（例：京都府京都市）

配偶者の有無 必須
配偶者有り配偶者無し

メニュー 必須
基本の鑑定コース
基本の鑑定＋年運5年コース
基本の鑑定＋年運10年コース
年運のみ5年コース
年運のみ10年コース
相談のみコース

相談の有無 必須
相談あり
相談なし

鑑定後のアンケート 必須
アンケートに答える
アンケートに答えない

※アンケートにお答えいただける方は500円割引いたします。
※割引対象は「基本の鑑定」のみとなります。

相談内容 必須

※「相談あり」の方は、なるべく詳しく相談内容をお書き下さい。

その他

他に何かお伝えすることがありましたらお書きください。

※outlook、hotmail、liveのフリーメールはスパムメール扱いにされることが多く、こちらからメールを送れない不具合が出てしまいます。
お申込みを受け付けたくても受け付けられない状態になってしまいますので、お申込み時はこれらのフリーメールは使用されないようお願い致します。

※ごく稀にですがこちらから送ったメールが迷惑メールフォルダへ振り分けられることがあるようです。お申し込み後、24時間以内に返信メールが届かなかった場合は、一度迷惑メールフォルダをご確認下さい。

お申込みはご本名でお願い致します。
ハンドルネーム、ニックネームなどではお申込み出来ませんのでご了承下さい。