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西暦年 010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 000102030405060708091011121314151617181920212223時 000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859分 
生まれた時間は正しくご記入下さい。

性別 必須
男性女性

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生まれた場所を市町村名までお書きください。
（例：京都府京都市）

配偶者の有無 必須
配偶者有り配偶者無し

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